Les anti-inflammatoires en médecine dentaire / Pathologies Bucco-Dentaires

Les anti-inflammatoires en médecine dentaire / Pathologies Bucco-Dentaires

Chapitre I : Rappel sur la physiologie de l’inflammation

Définition de l’inflammation

L’inflammation est l’ensemble des modifications vasculaires, tissulaires et humorales produites chez un être pluricellulaire en réponse à toute atteinte à son intégrité. Elle regroupe les réactions fondamentales des tissus secondaires à une lésion, visant à :

• L’élimination de l’agent causal.
• La cicatrisation de la lésion.
• L’édification de nouvelles structures tissulaires.
• La protection de l’organisme contre d’autres agressions ultérieures.

Ainsi, l’inflammation est une modalité naturelle de défense de l’organisme face à des agressions tissulaires de natures variées.

Types d’agressions à l’origine de l’inflammation

On distingue trois grands groupes d’agressions déclenchant une réaction inflammatoire :

• Agressions physiques : traumatisme, irradiation, chaleur, froid.
• Agressions chimiques : acides, bases.
• Agressions immunologiques et infectieuses : virus, bactéries, parasites, réactions allergiques.

L’inflammation est un processus physiologique en réponse à une atteinte de l’intégrité tissulaire, ayant pour objectif de conduire l’organisme vers la cicatrisation.

Manifestations de l’inflammation

Cliniquement

L’inflammation se traduit par un syndrome associant les quatre éléments cardinaux de Celse : rougeur, chaleur, tuméfaction et douleur, évoquant les effets d’un feu intérieur, d’où le terme « inflammation ». Elle peut être associée à des signes généraux, notamment la fièvre.

Biologiquement

• Anémie, souvent modérée, avec hyposidérémie.
• Leucocytose avec polynucléose.
• Hyperplaquettose.
• Augmentation fréquente des globulines α2 et parfois δ, pouvant contraster avec une diminution de l’albumine plasmatique, une augmentation du fibrinogène et une accélération de la vitesse de sédimentation globulaire (VS).

Déroulement du processus inflammatoire

1ère phase : Phase vasculaire précoce (phase aiguë)

Succédant à l’agression tissulaire, cette phase est caractérisée par :

• Des phénomènes vasculaires.
• Une infiltration locale du tissu par un exsudat plasmatique et par de nombreuses cellules destinées à la phagocytose de l’agresseur (migration extravasculaire des cellules sanguines).

Elle nécessite l’intervention de médiateurs chimiques tels que l’histamine, les kinines (notamment la bradykinine) et les prostaglandines. Ces médiateurs provoquent :

• Une vasodilatation.
• Une augmentation de la perméabilité capillaire, responsable de la fuite hors des vaisseaux de protéines, d’eau et d’électrolytes par phénomène de diapédèse, entraînant œdème, chaleur et douleur.

La cascade de réactions inflammatoires débute à partir des phospholipides membranaires, dont la dégradation aboutit à la production d’acide arachidonique. Ce dernier conduit, par deux voies métaboliques différentes, à la synthèse :

• Des prostaglandines (voie de la cyclo-oxygénase : COX).
• Des leucotriènes (voie de la lipo-oxygénase).

Il existe deux isoformes de la cyclo-oxygénase (COX) :

• COX-1 : Isoforme constitutive présente dans la plupart des tissus. Les prostaglandines issues de la COX-1 assurent des fonctions telles que la protection de la muqueuse gastro-duodénale, la préservation de la fonction rénale, le déroulement de la grossesse, l’oxygénation fœtale (maintien du canal artériel ouvert) et l’agrégation plaquettaire (production du thromboxane A2, vasoconstricteur et proagrégant).
• COX-2 : Isoforme inductible par les cytokines et l’endotoxine, intervenant dans la genèse de l’inflammation, et responsable de la vasodilatation, de la douleur et de la fièvre.

2ème phase : Phase cellulaire (tardive, chronique, immunitaire)

Cette phase survient lorsque le processus inflammatoire persiste en raison :

• De la persistance de l’agression.
• De dégâts cellulaires importants.
• De la dénaturation des protéines endogènes à l’origine de néo-antigènes.
• D’une réponse immunitaire.

Elle est caractérisée par une infiltration et une prolifération cellulaire importantes :

• Polynucléaires : Rôle de phagocytose.
• Monocytes et histiocytes : Activité de macrophage.
• Lymphocytes : Fonction immunitaire.
• Fibroblastes : Formation de fibres de collagène, pouvant entraîner une fibrose en cas d’hyperproduction.

3ème phase : Phase de réparation ou cicatrisation

• Les fibroblastes synthétisent du collagène et des mucopolysaccharides pour former le tissu conjonctif.
• Formation de capillaires et de vaisseaux lymphatiques.

Chapitre II : Les anti-inflammatoires en odontostomatologie

Introduction

La prescription de tout médicament, y compris les anti-inflammatoires, doit tenir compte du rapport entre son efficacité et sa toxicité afin d’éviter des réactions graves, voire fatales. En odontostomatologie, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont fréquemment utilisés pour traiter l’inflammation, souvent par habitude plutôt que sur des bases scientifiques. Ils sont généralement administrés à des posologies analgésiques, insuffisantes pour lutter efficacement contre l’inflammation. Les corticoïdes, en revanche, sont plus efficaces pour combattre l’inflammation et ses conséquences.

Partie 1 : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Définition

Les AINS sont des médicaments symptomatiques capables de s’opposer au processus inflammatoire, quelle qu’en soit la cause (mécanique, chimique, infectieuse ou immunologique). Ils appartiennent à plusieurs familles chimiques et se caractérisent par l’absence d’une structure chimique stéroïdienne. Leurs propriétés incluent :

• Analgésique.
• Antipyrétique.
• Anti-agrégant plaquettaire.

Mécanisme d’action

Les AINS inhibent la production des prostaglandines en bloquant la voie de la cyclo-oxygénase, agissant ainsi uniquement sur la phase précoce de l’inflammation. Initialement, ils inhibaient simultanément la COX-1 et la COX-2, réduisant l’inflammation mais provoquant des effets secondaires, notamment gastriques.

En 1990, l’équipe de Needleman a démontré l’existence des deux isoformes de cyclo-oxygénase :

• COX-1 : Constitutive.
• COX-2 : Inductible par des mécanismes pro-inflammatoires.

Moins de 10 ans plus tard, les premiers AINS sélectifs de la COX-2, comme le célécoxib, ont été développés, respectant la COX-1 et réduisant les risques d’effets secondaires des AINS classiques.

Classification

Groupe	Exemple
Dérivés salicylés	Acide acétylsalicylique (Aspirine)
Acides arylcarboxyliques	Diclofénac, Voltarène, Ibuprofène, Kétoprofène
Dérivés indoliques	Indocid
Dérivés oxicams	Feldène
Dérivés fénamates	Nifluril
Pyrazolés	Butazolidine
Autres	Célécoxib (Célébrex)

Propriétés pharmacodynamiques

• Effet anti-inflammatoire : À dose élevée, les AINS sont anti-inflammatoires. Dans l’inflammation aiguë, ils s’opposent aux signes en agissant sur la phase précoce. Dans l’inflammation chronique, ils n’ont qu’une action symptomatique, offrant une amélioration fonctionnelle transitoire.
• Effet antalgique : À doses moindres, pour les douleurs de moyenne intensité (arthrite aiguë et subaiguë).
• Effet antipyrétique : Les AINS abaissent la fièvre sans provoquer d’hypothermie (ex. : aspirine, ibuprofène).
• Effet anti-agrégant plaquettaire : Tous les AINS inhibent l’agrégation plaquettaire à des degrés divers (ex. : aspirine, flurbiprofène) pour prévenir ou traiter un accident thromboembolique.

Propriétés pharmacocinétiques

• Administration par voie orale ou rectale.
• Absorption rapide par voie orale (pic plasmatique en moyenne 4 heures après la prise).
• Métabolisme hépatique, élimination rénale.
• Demi-vie variant de 1 à 70 heures selon le produit.
• Passage transplacentaire et dans le lait maternel.
• Clairance d’élimination variant de 2 heures à plusieurs jours selon l’AINS.

Effets indésirables

Effets liés à l’inhibition des prostaglandines

• Digestifs bénins : Épigastralgies, nausées, douleurs abdominales.
• Gastroduodénaux sévères : Hémorragies digestives, perforations d’ulcères.
• Respiratoires : Asthme, bronchospasme.
• Rénaux : Insuffisance rénale aiguë chez les sujets à risque.
• Cardiaques : Aggravation de l’hypertension.
• Toxiques : Toxicité fœtale (anomalies cardio-pulmonaires ou rénales).
• Neurosensoriels : Céphalées, vertiges, confusion, surdité, acouphènes.
• Immunologiques : Masquage des signes infectieux, augmentant la diffusion infectieuse.

Effets non liés à l’inhibition des prostaglandines

• Cutanés et allergiques : Éruptions banales, urticaire, choc anaphylactique (rare).
• Hématologiques : Modifications passagères de la numération formule sanguine, thrombopénies possibles.

Indications thérapeutiques

• Pathologies rhumatologiques.
• Pathologies infectieuses : Ostéite, sinusite.
• Pathologies traumatiques : Subluxation, luxation, fracture.
• Post-chirurgie : Les AINS anti-œdémateux sont souvent utilisés pour combattre l’œdème post-opératoire, principalement à visée antalgique.

Contre-indications

• Ulcère gastroduodénal en évolution ou troubles gastro-intestinaux.
• Affections bactériennes, mycosiques ou virales non contrôlées.
• Immunodépression.
• Troubles de la coagulation.
• Antécédents allergiques (asthme, urticaire).
• Insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale sévère (clairance de la créatinine < 60 ml/min).
• Grossesse après le 5ème mois et allaitement.
• Processus septiques (ex. : cellulites).

Modalités de prescription

• La prescription à visée antalgique doit respecter la stratégie thérapeutique de la douleur : prise préventive à heure fixe, éviter la prescription « en cas de douleur ».
• Prise initiale en tenant compte du délai d’action (~1h pour une prise orale).
• Durée optimale du traitement antalgique : 3 jours, ne devant pas dépasser 5 jours.

Classe chimique	DCI	Spécialités	Présentation	Posologie
Salicylés	Acide acétylsalicylique	Aspirine®, Aspégic®	CP 500 mg, 1000 mg ; Sachets 500 mg, 1000 mg	500 mg à 1 g/j, 3 fois/j
Arylcarboxyliques	Diclofénac	Diclofénac®, Voltarène®	CP 25 et 50 mg ; Suppositoires 100 mg	75 à 150 mg/j, 2-3 prises aux repas ou 1 suppositoire le soir
Arylcarboxyliques	Ibuprofène	Advil®, Ibuprofène®, Nureflex®	CP 400 mg	1200 à 1600 mg/j, 3 prises aux repas
Arylcarboxyliques	Flurbiprofène	Cébutid®	CP 50 ou 100 mg	50 à 100 mg, 2-3 fois/j aux repas
Arylcarboxyliques	Kétoprofène	Profénid®	Gélules 50 et 200 mg ; CP 100 et 200 mg	150 à 300 mg/j, 2-3 prises aux repas
Arylcarboxyliques	Naproxène	Apranax®	CP 275 mg, 500 mg ; Suppositoires 500 mg ; Sachets 250 et 500 mg	500 à 750 mg/j en 1 prise ou 1 suppositoire le soir
Arylcarboxyliques	Acide tiaprofénique	Surgram®, Flanid®	CP sécables 100 à 200 mg	300 à 400 mg/j, 2-3 prises
Inhibiteur sélectif COX-2	Célécoxib	Célébrex®	Gélules 100 et 200 mg	200 mg en 1 ou 2 prises, max. 400 mg
Fénamates	Acide niflumique	Nifluril®	Gélules 250 mg ; Suppositoires 700 mg, 400 mg (enfant)	3 gélules/j ; 1 suppositoire 2 fois/j ; Enfant (30 mois-12 ans) : 1 suppositoire/10 kg/j ; 6-30 mois : ½ suppositoire 2 fois/j, max. 5 jours

Spécificité du terrain

• Sujet âgé : Limiter les indications et la durée du traitement (4 à 5 jours maximum).
• Enfant : Utiliser des formes galéniques adaptées. Éviter l’aspirine avant 6 ans (risque de syndrome de Reye) et l’acide niflumique.

AINS indiqués chez l’enfant (indication antalgique) :

Substance active	Tmax	Demi-vie	AMM Âge	Formes	Posologie par prise/jour
Ibuprofène	1,5 h	2 h	3 mois	Suspension buvable, CP, suppositoires	7,5 mg/kg, 30 mg/kg/j
Kétoprofène	1-1,5 h	3,6 h	6 mois	Sirop	0,5 mg/kg, 2 mg/kg/j
Acide tiaprofénique	1,5 h	2 h	4 ans	CP	3 mg/kg, 10 mg/kg/j

Interactions médicamenteuses

AINS +	Mécanisme	Risque
Autres AINS	–	Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, diurétiques, IEC	–	Insuffisance rénale aiguë chez les sujets à risque, réduction de l’effet antihypertenseur
Anticoagulants oraux	–	Augmentation du risque hémorragique
Bêta-bloquants	–	Réduction de l’effet antihypertenseur
Lithium	–	Augmentation de la lithémie
Méthotrexate	–	Augmentation de la toxicité hématologique
Insuline, sulfamides hypoglycémiants	–	Risque accru d’hypoglycémie
Pansements gastriques	Cinétique	Baisse de l’efficacité
AVK	Cinétique	Augmentation de l’INR, hémorragie
Méthotrexate	Cinétique	Hémorragie de toutes les muqueuses, toxicité hématologique
Sulfamides hypoglycémiants	Cinétique	Baisse de la glycémie
Sels de lithium	Cinétique	Toxicité neurologique et cardiovasculaire
Antihypertenseurs	Cinétique	Baisse de l’efficacité
Corticoïdes	Dynamique	Toxicité digestive
Antithrombotiques	Dynamique	Hémorragie

Traitement et prévention de la toxicité digestive des AINS

Les AINS inhibent les prostaglandines protectrices, entraînant une perturbation de la flore digestive, une diminution du pH et une destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale. Cela peut provoquer :

• Crampes douloureuses épigastriques.
• Hémorragie.
• Perforation.

Prévention et traitement :

• Agents protecteurs de la muqueuse gastrique (anti-ulcéreux) :
  • Hydroxyde d’aluminium et de magnésium (Maalox).
  • Phosphate d’aluminium (Phosphalugel).
  • Alginates (Gaviscon).
• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (anti-sécrétoires) :
  • Oméprazole (Mopral) : 20 mg/j.
  • Lansoprazole (Lanzor) : 30 mg/j.
  • Pantoprazole (Inipomp) : 40 mg/j.

Partie 2 : Les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS)

Définition

Les AIS, ou corticoïdes, sont des stéroïdes analogues ou précurseurs de la cortisone, naturellement sécrétée par les glandes surrénales. Ils sont puissants et spécifiques, mais leur utilisation nécessite une connaissance approfondie de leur pharmacologie pour éviter des erreurs thérapeutiques graves. En odontostomatologie, leur effet anti-inflammatoire est principalement recherché, et exceptionnellement leur effet antiallergique.

Rappel sur les glandes surrénales

• Les corticostéroïdes sont des hormones synthétisées dans la zone corticale des glandes surrénales.
• Les surrénales interagissent avec l’hypothalamus et l’hypophyse. La synthèse et la sécrétion des glucocorticoïdes sont contrôlées par l’ACTH (hormone adrénocorticotrope), synthétisée par le lobe antérieur de l’hypophyse, elle-même sous le contrôle du CRF (corticotropin-releasing factor) sécrété par l’hypothalamus. Le cortisol libre régule ces deux hormones par un effet de rétrocontrôle.
• La production de cortisol suit un rythme nycthéméral : maximum à 8h (20 mg/100 ml), décroissant progressivement (moyenne journalière : 25-30 mg/100 ml).
• Les cliniciens imitent ce rythme circadien pour minimiser les effets secondaires liés au blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire. L’administration matinale des corticoïdes exogènes réduit leur effet suppressif, car la concentration d’ACTH est alors à son maximum.

Mécanisme d’action

• Sur l’acide arachidonique : Les corticoïdes stimulent la lipomoduline, inhibant l’activité des phospholipases A2, réduisant ainsi la production d’acide arachidonique, et par conséquent, la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes.
• Sur les cytokines : Les corticoïdes inhibent l’expression des gènes impliqués dans la réaction inflammatoire (cytokines, enzymes, récepteurs, molécules d’adhésion), réduisant leur activité.
• Sur les cellules endothéliales : Diminution de la perméabilité vasculaire, inhibition de l’activation des cellules endothéliales et de l’afflux des leucocytes.
• Sur les fibroblastes : Réduction de la prolifération et de la production de protéines (collagène).

Classification

DCI	Spécialités	Mode d’administration	Demi-vie biologique
Hydrocortisone	Hydrocortisone	IV	8-12 heures
Méthylprédnisolone	Médrol, Solumédrol	Per os, IM, IV	12-36 heures
Prédnisolone	Solupred	Per os	12-36 heures
Prédnisone	Cortancyl	Per os	12-36 heures
Bétaméthasone	Celestène	IM, CP	36-54 heures
Dexaméthasone	Soludécadron	IV, IM	36-54 heures

Propriétés pharmacodynamiques

• Activité anti-inflammatoire :
  • Phase vasculaire : Réduction de la vasodilatation et de l’hyperperméabilité vasculaire, diminuant l’œdème réactionnel.
  • Phase cellulaire : Réduction du chimiotactisme, de l’afflux des leucocytes, de l’activité de phagocytose et de la libération des enzymes protéolytiques.
  • Phase terminale : Opposition à la prolifération des fibroblastes.
• Activité immunodépressive : À fortes doses, effet lymphocytolytique, inhibant l’immunité cellulaire et, à un moindre degré, la synthèse des anticorps humoraux.
• Activité métabolique :
  • Glucides : Diminution de la sécrétion d’insuline, augmentation de la sécrétion de glucagon.
  • Lipides : Redistribution des dépôts graisseux (accumulation au cou, vertèbres, région sus-claviculaire).
  • Électrolytes : Rétention de sodium.

Propriétés pharmacocinétiques

• Bonne résorption par voie orale, biodisponibilité non altérée par l’alimentation. La prise pendant les repas améliore la tolérance digestive.
• Fixation dans le plasma par la transcortine et l’albumine.
• Biotransformation hépatique.
• Élimination urinaire sous forme de dérivés sulfo- et glucuro-conjugués inactifs.
• Demi-vie biologique : 12 à 54 heures.

Effets indésirables

• Métabolisme des glucides : Hyperglycémie.
• Métabolisme des protides : Fuite calcique (ostéoporose), fractures pathologiques.
• Cardiovasculaires : Hypertension, insuffisance cardiaque.
• Neuropsychiques : Insomnie, agitation.
• Hypophyse : Inhibition de la sécrétion d’ACTH, atrophie chez l’enfant.
• Infections : Aggravation des états infectieux.
• Digestifs : Ulcérogène par augmentation de l’acide gastrique.
• Oculaires : Troubles oculaires.

Indications

• Chirurgie buccale et maxillo-faciale : Extraction de la 3ème molaire incluse/enclavée, germectomie.
• Implantologie.
• Paralysie faciale.
• Dermatologie buccale : Lichen plan, aphtose récidivante.
• Pathologie de l’ATM : Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante.
• Accidents allergiques graves.

Contre-indications

• Relatives :
  • Infections graves ou mycosiques non contrôlées.
  • Certaines viroses en évolution (herpès, zona).
  • Cirrhose, hépatites aiguës (A, B, C).
  • États psychotiques.
  • Antécédents d’anaphylaxie grave (notamment à la méthylprednisolone).
  • Infections fongiques.

Modalités de prescription

• Corticothérapie en cure courte : Activité anti-inflammatoire suffisante, moins d’effets indésirables.
• Voie orale : Choisir un corticoïde avec une demi-vie plasmatique de 12 à 36 heures pour minimiser le freinage de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
• Posologie : 0,5 à 1 mg/kg/j.
• Administration : Dose unique le matin à 8h.
• Durée : 3 à 5 jours, jusqu’à 10 jours sans risque (corticothérapie locale : 10 à 15 jours).
• Arrêt brutal.
• Association à une antibiothérapie adaptée en cas d’infection.

Spécificité du terrain

• Grossesse : Cure courte à dose modérée, sans risque malformatif ou fœtotoxique.
• Allaitement : Excrétés dans le lait maternel (allaiter avant la prise matinale ou 4 heures après).
• Enfant : Risque de retard de croissance en cas de traitement prolongé.
• Sujet âgé : Cure courte sans problème, attention aux sujets avec état cardiaque ou rénal altéré.

Interactions médicamenteuses

Molécules	Effet de l’association
Insuline, sulfamides hypoglycémiants	Inhibition de l’effet antidiabétique
Anticoagulants oraux, héparine	Aggravation du risque hémorragique
Phénitoïne, carbamazépine, rifampicine	Diminution de l’efficacité des corticoïdes
Digitaliques, diurétiques hypokaliémiants	Potentialisation des risques d’hypokaliémie
Vaccins vivants atténués	Non-immunisation, dissémination vaccinale grave, parfois mortelle

Conclusion

L’indication d’un anti-inflammatoire en odontostomatologie doit être soigneusement évaluée. Ce sont des médicaments symptomatiques qui ne dispensent pas du traitement étiologique. Avant toute prescription, il faut mesurer le rapport bénéfices/effets secondaires.

Les anti-inflammatoires en médecine dentaire / Pathologies Bucco-Dentaires

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