Les Thrombophlébites Cranio-Faciales / Pathologies Bucco-Dentaires

Les Thrombophlébites Cranio-Faciales / Pathologies Bucco-Dentaires

Rappels Anatomiques

• La veine faciale commence à l’angle interne de l’œil où elle porte le nom de veine angulaire, anastomosée avec la veine ophtalmique supérieure. Elle prend le nom de veine faciale au niveau du sillon naso-génien.
• Son trajet est oblique, de haut en bas et de dedans en dehors.
• Elle se dirige vers le bord basilaire de la mandibule, où elle chemine à la face externe de la glande submandibulaire pour se terminer directement dans la veine jugulaire interne par l’intermédiaire du tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial.
• La veine faciale draine le sang veineux du maxillaire, de la mandibule et du plancher buccal.

Définition

La thrombophlébite cranio-faciale résulte de la constitution d’un caillot à l’intérieur d’une veine, parfois associé à une inflammation de la paroi veineuse.

• Origine infectieuse : 95 % des cas.
• On parle aujourd’hui de thrombose veineuse faciale (TVF) et de thrombose veineuse cérébrale (TVC).

Étiologies

Les thrombophlébites cranio-faciales ont pour principales causes des foyers infectieux :

Buccodentaires

• Concerne toutes les dents du maxillaire et les molaires inférieures, particulièrement les dents de sagesse inférieures.

ORL

• Les otomastoïdites peuvent être à l’origine d’une TVF ou d’une TVC.
• Les sinusites sphénoïdales, ethmoïdales et maxillaires.

Tégumentaires

• Atteintes cutanées au niveau de la face, d’origine traumatique ou dermatologique.

Intracrâniennes

• Empyèmes, abcès cérébraux, méningites purulentes.

Bactériologie

• Les streptocoques et les staphylocoques sont les germes les plus fréquemment incriminés.

Physiopathologie

• Le processus infectieux est le point de départ.
• Il entraîne une réaction inflammatoire de la paroi veineuse, avec congestion de l’intima et prolifération endothéliale.
• Cela provoque une vasodilatation, puis une stase veineuse avec formation d’un thrombus et invasion microbienne immédiate, aboutissant à la thrombose.

Manifestations Cliniques

Les thrombophlébites cranio-faciales sont divisées en deux types principaux selon leur topographie :

Thrombose Veineuse Exo-Crânienne

Thrombophlébite de la Veine Faciale

• Rare depuis la maîtrise des pathologies infectieuses maxillo-faciales.
• Caractérisée par un foyer infectieux buccodentaire, souvent une desmodontite de la canine supérieure.
• Signes inflammatoires (douleur, rougeur, chaleur locale, œdème) persistant 2 à 3 semaines, avec :
  • Œdème inflammatoire du sillon naso-génien, diffusant à l’angle interne de l’œil puis à l’hémi-face.
  • Hypoesthésie.
  • Cordon induré à la palpation.

Thrombophlébite de la Veine Ophtalmique

• Œdème de la paupière supérieure, puis inférieure, chémosis séreux, exophtalmie.
• Examen endobuccal révélant la dent causale (canine ou prémolaire).
• Signes généraux sévères.
• Atteinte des muscles oculo-moteurs dans le segment orbitaire, provoquant strabisme et diplopie.

Thrombophlébite du Plexus Ptérygoïdien

• Déclenchée par une infection dentaire postérieure.
• Altération de l’état général (fièvre > 40 °C, frissons intenses) avec :
  • Douleurs paroxystiques intra-orbitaires, augmentées par la palpation des régions malaire et temporale.
  • Œdème pharyngé, malaire et temporal.
  • Trismus serré, dysphagie, parfois anesthésie labio-mentonnière.
• Évolution possible vers un abcès de la loge ptérygoïdienne, des ostéites basicrâniennes ou une thrombophlébite du sinus caverneux.

Thrombose Veineuse Endo-Crânienne

Thrombophlébite Cérébrale

• Représente 0,5 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC).
• Résulte de l’obstruction d’une veine ou d’un sinus veineux intracérébral par un caillot (thrombus).
• Forme rare d’AVC liée à la thrombose du sinus veineux cérébral.

Thrombophlébite du Sinus Caverneux

• Sinus pair et symétrique, situé de part et d’autre de la selle turcique, sur les parois latérales du corps du sphénoïde, avec une section alvéolaire.
• Contient l’artère carotide interne et draine le sang veineux de la majeure partie de la face.
• Survient suite à une thrombophlébite faciale, ophtalmique ou ptérygoïdienne.
• Symptômes :
  • Exophtalmie, chémosis, œdème palpébral important.
  • Paralysies des nerfs crâniens (III, IV, VI).
  • Syndrome septicémique et méningé grave.
• Symptomatologie variée et polymorphe, rendant le diagnostic difficile sur les seuls critères cliniques :
  • Céphalées.
  • Crises convulsives.
  • Déficits neurologiques.
  • Altération de la conscience.
  • Œdème papillaire.
• Ces symptômes peuvent être isolés ou associés.

Diagnostic

Interrogatoire

• Recherche des antécédents en rapport avec une affection buccodentaire (douleurs, tuméfaction, etc.).

Examen Clinique

Examen Exo-Buccal

• Appréciation de la symétrie faciale.
• Palpation des aires ganglionnaires (ADP).
• Recherche d’une éventuelle fistule exo-buccale.

Examen Endo-Buccal

• Recherche de lésions muqueuses.
• Identification des accidents d’éruption.

Examen Radiologique

• Vérification de l’état des canaux dentaires et de leur traitement.
• Analyse du desmodonte et de la région péri-apicale.
• Détection de dents incluses, kystes ou autres anomalies.
• Suspicion de sinusite (incidence de Blondeau).

Examens Complémentaires

• TVF : Diagnostic essentiellement clinique, mais un écho-Doppler facial peut visualiser une thrombose de la veine faciale.
• TVC : Diagnostic radiographique par IRM cérébrale associée à l’angiographie veineuse par résonance magnétique (AVRM).
• Examen bactériologique : Permet d’adapter la thérapeutique et d’établir une relation de causalité entre le foyer primaire et les manifestations à distance.
• Examens biologiques :
  • Hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles.
  • Syndrome inflammatoire avec vitesse de sédimentation (VS) accélérée.

Traitement

Les thrombophlébites cranio-faciales sont des urgences médicales engageant le pronostic vital, nécessitant une hospitalisation en extrême urgence et une antibiothérapie à forte dose.

Traitement Prophylactique

• Traitement précoce des foyers infectieux dentaires.
• Évaluation du risque infectieux des pathologies préexistantes pour adapter une thérapeutique appropriée (radicale ou conservatrice).
• Mise en état de la cavité buccale :
  • Motivation à l’hygiène buccodentaire avec contrôle régulier de la plaque.
  • Détartrage et surfaçage radiculaire.
  • Dépose des prothèses mal adaptées.
  • Traitement des dents cariées (traitement endodontique en une séance avec digue, si risque infectieux minime et système canalaire accessible).
  • Extraction des dents irrécupérables.

Traitement Curatif

• Traitement local : Suppression de tous les foyers infectieux.
• Traitement général :
  • Antibiothérapie adaptée et bactéricide (céphalosporines de 3e génération + métronidazole, pendant 15 jours, par voie parentérale).
  • Anticoagulants (héparine) et corticoïdes.
  • Réanimation pour les formes graves.
• Antibiothérapie de première intention : Céphalo sporines de 3e génération associées au métronidazole ou au chloramphénicol, avec héparinothérapie.
• Adaptation du traitement selon la sensibilité des germes et l’évolution clinique.
• Durée minimale du traitement : 2 semaines.
• Traitement de l’étiologie dentaire en second temps.

Conclusion

L’odontostomatologiste joue un rôle crucial dans la prévention des thrombophlébites cranio-faciales par :

• La motivation à l’hygiène buccodentaire.
• La prévention des caries.
• Le traitement précoce des foyers infectieux primaires.

Les Thrombophlébites Cranio-Faciales / Pathologies Bucco-Dentaires

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