Ostéonécroses des Maxillaires Induites par les Antirésorbeurs Osseux / Pathologies Bucco-Dentaires

Ostéonécroses des Maxillaires Induites par les Antirésorbeurs Osseux / Pathologies Bucco-Dentaires

Introduction

L’ostéonécrose des maxillaires a été décrite pour la première fois par Marx en 2003. Depuis lors, cette affection a fait l’objet de nombreuses études et publications. Sa physiopathologie n’a pas encore été élucidée, et le traitement de choix reste la prévention.

Définition

La définition de l’ostéonécrose des maxillaires (ONM) repose essentiellement sur des critères cliniques. Selon l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS, 2014), un patient est considéré comme ayant une MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws) si toutes les conditions suivantes sont remplies :

• Traitement actuel ou passé avec des médicaments anti-résorptifs ou antiangiogéniques.
• Os exposé ou fistulisation intra- ou extra-orale dans la région maxillo-faciale communiquant avec l’os et persistant pendant plus de 8 semaines.
• Aucun antécédent de radiothérapie maxillaire ou de maladie métastatique maxillaire claire.

Physiopathologie

La physiopathologie de l’ONM n’est pas encore complètement élucidée. Cependant, plusieurs théories ont été proposées :

Théorie 1 : Inhibition ostéoclastique et diminution du remodelage osseux

Théorie 2 : Inhibition anti-angiogénique

Théorie 3 : Infectieuse et/ou inflammatoire

Théorie 4 : Toxicité des tissus mous

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de l’ONM sont :

Facteurs liés à la molécule des bisphosphonates et du dénosumab

La puissance de la molécule, la durée et la voie d’administration sont des éléments clés. Voici un tableau récapitulatif :

DCI	Nom commercial	Posologie	Voie d’administration	R1	R2	Puissance	Indications
Etidronate	Didronel	400 mg/j pendant 14 j/mois	Orale	OH	CH3	1	Ostéoporose, Paget, hypercalcémie
Clodronate	Clastoban	1600 mg/j	Orale, IV	CL	CL	10	Cancérologie
Tiludronate	Skelid	400 mg/j	Orale	H	S-CL	10	Paget
Pamidronate	Aredia	15-90 mg/j	IV	OH	CH2	100	Cancérologie, Paget
Alendronate	Fosamax, Fosavance	10 mg/j, 70 mg/semaine	Orale	OH	CH2-CH2-NH2	1000	Ostéoporose
Risedronate	Actonel	5 mg/j, 35 mg/semaine	Orale	OH	CH-N	5000	Ostéoporose
Ibandronate	Bondronat, Bonviva	150 mg/mois	Orale, IV	OH	CH2-CH2-NH2-C5H11	10000	Ostéoporose
Zoledronate	Zometa, Aclasta	4 mg/mois	IV	OH	CH2-N	20000	Cancérologie

Le dénosumab et le système RANK-RANKL-OPG

• RANKL : Protéine transmembranaire de la famille des ligands du TNF, exprimée par les ostéoblastes.
• RANK : Récepteur de la famille des récepteurs du TNF, situé à la surface des ostéoclastes et de leurs précurseurs. Il est le récepteur membranaire du RANKL.
• Lors du contact cellulaire, une liaison entre RANK et RANKL induit la transduction de signaux intracellulaires responsables de la différenciation ostéoclastique.
• Ostéoprotégérine (OPG) : Inhibiteur de la résorption osseuse, exprimé par les ostéoblastes. Récepteur soluble du RANKL, il bloque l’activité de ce dernier, inhibant ainsi la résorption.

Facteurs locaux

• Hygiène dentaire.
• Infection dentaire, parodontite.
• Actes chirurgicaux : extraction dentaire, pose d’implants, chirurgie osseuse.

Facteurs généraux

• Maladie primitive : cancers du sein, du poumon, de la thyroïde.
• Pathologie sous-jacente : diabète, cardiopathies.
• Chimiothérapie, corticostéroïdes.

Diagnostic clinique et radiologique

Signes cliniques

• Exposition osseuse.
• Ulcération, inflammation des tissus périphériques.
• Tuméfaction.
• Fistule cutanée ou muqueuse, suppuration, perte dentaire.
• Trismus, douleurs, halitose.
• Surinfection locale (cellulite ou fistule).
• Paresthésie ou anesthésie du territoire concerné.
• Présence d’un séquestre, alvéole déshabitée.
• Fracture pathologique.

Signes radiologiques

• Orthopantomogramme : Persistance des alvéoles après extraction dentaire, épaississement périosté.
• TDM : Montre l’extension de l’ONM.

Classification des ONM (AAOMS 2014)

Stade	Description	Stratégies de traitement
Catégorie à risque	Aucun os nécrotique apparent chez les patients traités par bisphosphonates oraux ou IV	Éducation des patients
Étape 0	Aucune preuve clinique d’os nécrotique, mais signes et symptômes non spécifiques	Thérapies systémiques, y compris analgésiques et antibiotiques
Étape I	Exposition osseuse asymptomatique, sans signes d’infection	Traitement antiseptique topique, suivi
Étape II	Exposition osseuse avec douleur, infection et gonflement	Antibiotiques oraux, rince-bouche antibactérien, contrôle de la douleur, débridement superficiel
Étape III	Exposition osseuse, douleur, inflammation, atteinte des sinus maxillaires, fistules cutanées, fractures pathologiques	Rince-bouche antibactérien, antibiotiques, contrôle de la douleur, débridement chirurgical, résection

Traitements

Approche préventive

Avant la mise en route d’un traitement par bisphosphonates (BPs) :

• Évaluation du rapport bénéfice-risque.
• Hygiène bucco-dentaire (HBD) et surveillance.
• Bilan bucco-dentaire clinique et radiologique systématique.
• Mise en état bucco-dentaire :
  • Motivation et enseignement de l’hygiène.
  • Assainissement parodontal.
  • Soins conservateurs.
  • Élimination des foyers infectieux bucco-dentaires avérés ou potentiels :
    • Anesthésie classique.
    • Régularisation de l’os alvéolaire.
    • Fermeture muqueuse.

Recommandations pour les patients sous bisphosphonates sans ONM déclarée

• Surveillance bucco-dentaire clinique et radiologique tous les 4 à 6 mois.
• Soins conservateurs : sans particularité.
• Endodontie : sans particularité.
• Parodontie : éviter les gestes invasifs.
• Avulsions dentaires :
  • Antibioprophylaxie.
  • Anesthésie sans vasoconstricteur.
  • Régularisation de l’os alvéolaire.
  • Fermeture muqueuse.

Prise en charge des patients sous bisphosphonates avec ONM déclarée

• Adresser le patient à un service spécialisé pour avis et traitement.
• Traitement médical et/ou chirurgical.

Conclusion

L’ostéonécrose des maxillaires reste une pathologie complexe, dont la compréhension et la prise en charge continuent d’évoluer. La prévention, par une approche multidisciplinaire et une surveillance rigoureuse, demeure la stratégie la plus efficace.

Ostéonécroses des Maxillaires Induites par les Antirésorbeurs Osseux / Pathologies Bucco-Dentaires

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Ostéonécroses des Maxillaires Induites par les Antirésorbeurs Osseux / Pathologies Bucco-Dentaires