OstéoRadio Nécroses des Maxillaires / Pathologies Bucco-Dentaires
Introduction
L’ostéoradionécrose a été décrite pour la première fois par Régaud en 1922. Depuis, cette affection a fait l’objet de nombreuses études et publications.
Définition
La définition de l’ostéoradionécrose (ORN) repose essentiellement sur des critères cliniques, radiologiques et histologiques.
Cliniquement, il s’agit d’un os dévitalisé exposé à travers la peau ou la muqueuse au sein d’un territoire irradié chez un patient traité pour un cancer de la tête et du cou, avec absence de cicatrisation après 3 mois et absence de récidive tumorale.
Physiopathologie
La physiopathologie de l’ORN n’est pas encore complètement élucidée. Cependant, plusieurs théories ont été proposées :
Théorie de Meyer (1970)
Radiations, trauma, infection.
Théorie de Marx (1983)
Hypocellulaire, hypovasculaire, hypoxie (voir figure 1).
Théorie de Bras (1990)
Non détaillée dans le document.
Théorie de Delanian (2004)
Fibrose radio-induite. Cette atteinte irréversible et inévitable concerne la peau, les tissus sous-cutanés et le tissu osseux ayant subi une irradiation.
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque de l’ORN sont les suivants :
Dose et type d’irradiation
Le risque d’ORN augmente avec la dose délivrée.
Pathologies dentaires et hygiène dentaire
La présence d’une infection dentaire ou parodontale, de même que les avulsions dentaires, augmentent le risque d’ORN. Une mauvaise hygiène bucco-dentaire accroît également ce risque, tout comme le tabagisme et la consommation d’alcool.
Stade TNM
Le stade TNM (T : tumeur, N : atteinte ganglionnaire, M : métastase) influence le risque. Plus le stade TNM est avancé, plus le risque d’ORN est élevé.
Traitements associés à la radiothérapie
L’utilisation de la chimiothérapie associée à la radiothérapie, dans certains cas de cancers de la tête et du cou à des stades avancés, augmente le risque d’ORN.
Diagnostic clinique et radiologique
Signes cliniques
- La douleur est généralement le premier signe clinique de l’ORN.
- La présentation clinique pathognomonique reste l’exposition osseuse endobuccale.
- Trismus.
- Surinfection locale (cellulite ou fistule) pouvant évoluer vers une exposition cutanée.
- Un orostome voire une fracture pathologique.
Signes radiologiques
- L’orthopantomogramme montre un aspect « floconneux ».
- La tomodensitométrie (TDM) permet de visualiser l’extension de l’ORN.
Classification des ORN
Selon la classification clinique d’Epstein (1987) :
Stade I
ORN asymptomatique.
Stade II
ORN symptomatique ou contrôlée médicalement.
Stade III
ORN symptomatique évolutive, avec fistule cutanée et avec ou sans fracture pathologique.
Recommandations et prise en charge thérapeutique
Recommandations de la FDI (2020)
Avant la radiothérapie
- Élimination de tous les foyers infectieux.
- Extraction de toutes les dents à pronostic réservé avec sutures, en respectant le délai de cicatrisation avant le début de la radiothérapie.
- Confection d’une gouttière de fluoruration (GFGF) pour un patient denté.
Pendant la radiothérapie
- Mucite radio-induite : bains de bouche avec un antiseptique local et du bicarbonate.
- Caries : brossage des dents deux fois par jour avec une brosse à dents souple et un dentifrice fluoré (2800 à 5000 ppm) et/ou application d’une gouttière de fluoruration.
- Hyposialie : jus de citron pour stimuler la sécrétion salivaire.
- Xérostomie : utilisation de substituts salivaires.
Après la radiothérapie
- Attention particulière portée au processus de guérison et à la possible récidive du cancer buccal.
- Suivi et rappel au moins deux fois par an.
- Toutes les thérapeutiques invasives doivent être réalisées sous couverture antibiotique.
- Réalisation d’une prothèse non traumatique pour la restauration, 6 à 12 mois après la radiothérapie.
Prise en charge proprement dite de l’ORN
Traitements médicaux
- Bains de bouche antiseptiques.
- Antibiothérapie pour contrôler l’infection.
- Analgésiques pour soulager la douleur.
Traitements chirurgicaux
Les traitements conservateurs sont envisageables aux stades très précoces de la pathologie. Cependant, plus l’ostéoradionécrose est étendue et d’évolution ancienne, plus le traitement doit être radical.
Conclusion
- Contacter le radiothérapeute responsable de l’irradiation pour connaître la dose et les champs d’irradiation cervico-faciale, ainsi que les sites concernés.
- Le risque d’ORN persiste tout au long de la vie.
- Les anesthésies intra-septale et intra-ligamentaire sont contre-indiquées.
- Fluoroprophylaxie systématique : gel fluoré à 20 000 ppm (Fluocaril 2000 gel dentaire) dans une gouttière thermoformée, 5 minutes par jour, tous les jours.
- Devant tout signe ou symptôme évocateur d’une ORN, adresser le patient en milieu hospitalier.
Bibliographie
- Bettoni J, Olivetto M, Bouaoud J et al. L’ostéoradionécrose mandibulaire (1ère partie) : physiopathologie, épidémiologie, diagnostic et prévention. Ortho Rhumato. 2020 ; 18(4) : 6-12.
- Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie. Edition Elsevier Masson. 2017.
- Déchaume. Précis de stomatologie. Edition Masson. 1979.
- Lebreton G. Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique. Edition CDP. 1997.
- Maes JM, Raoul G, Omezzine M, Ferri J. Ostéites des os de la face. EMC 2005 P1-16 Stomatologie.
- Raoul G, Maes JM. Ostéonécrose des maxillaires. EMC stomatologie ; 2005 ; volume 11, issue 4 : 255-276.
- Salino S, Bodar AG, Timour Q. Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates. 2010 : EMC 28-865-A-10.
OstéoRadio Nécroses des Maxillaires / Pathologies Bucco-Dentaires
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Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.