Les Ostéites des Maxillaires d'Origine Dentaire / Pathologies Bucco-Dentaires

Les Ostéites des Maxillaires d’Origine Dentaire / Pathologies Bucco-Dentaires

Définition

Les ostéites représentent une affection inflammatoire du tissu osseux, d’allure aiguë ou chronique, causée par un agent pathogène d’origine bucco-dentaire. Elles peuvent être de cause locale, générale, ou induites par les bisphosphonates ou les radiations ionisantes.

Séquestre : Fragment osseux non irrigué et dévitalisé, souvent isolé du reste de la structure osseuse.

Rappel Anatomique

Histologie du Tissu Osseux

L’os se compose d’une enveloppe d’os compact dense à la périphérie, entourant un os spongieux.

Os compact : Os lamellaire associé à un os haversien.
Os spongieux : Caractérisé par de nombreux espaces médullaires contenant de la moelle osseuse et des éléments vasculo-nerveux.

Architecture du Tissu Osseux

Périoste : Membrane blanchâtre et fibreuse, formée d’un tissu conjonctif minéralisé recouvrant la surface externe de l’os.
Corticale externe : Enveloppe continue constituée d’os compact.
Corticale interne (lamina dura) : Os compact dense discontinu, criblé de pertuis (canaux de Volkmann).
Couche intermédiaire : Formée d’os spongieux.

Structure de l’Os

Le tissu osseux est constitué d’une matrice intercellulaire (substance fondamentale) et de cellules :

Ostéoblastes : Cellules jeunes participant à la formation osseuse.
Ostéocytes : Ostéoblastes adultes.
Ostéoclastes : Rôle dans la résorption osseuse.

La Mandibule

Anatomie : Os impair symétrique composé d’un corps supportant l’arcade dentaire, d’une branche montante, d’un condyle et d’une apophyse coronoïde.
Histologie : Gouttière d’os compact type haversien, avec corticales interne et externe entourant l’os spongieux. L’os spongieux est prédominant au niveau du corps et se raréfie vers la région articulaire.
Innervation : Nerf alvéolaire inférieur.
Vascularisation : Terminale par un réseau principal unique (artère alvéolaire inférieure), expliquant la vulnérabilité aux infections et séquestres.

Le Maxillaire

Anatomie : Os pair situé à la partie centrale de la face.
Histologie : Os spongieux à trabéculation très lâche.
** Innervation** : Nerf maxillaire supérieur et ses branches.
Vascularisation : Richement vascularisé par l’anastomose de plusieurs pédicules, les nécroses sont souvent parcellaires et superficielles, avec une évolution rapide mais circonscrite.

Anatomie Pathologique

Histopathologie

Le tissu osseux est en perpétuel remaniement (résorption et apposition), intensifié lors d’une atteinte pathologique.

Raréfaction osseuse : Résulte de deux mécanismes :
- Ostéoclasie : Résorption ostéoclasique où les ostéoclastes phagocytent la matrice et la substance minérale.
- Halitérèse : Ostéolyse par déminéralisation progressive (fuite des éléments minéraux).
Nécrose : Mortification d’un segment osseux, entouré d’une raréfaction osseuse délimitant des séquestres.
Condensation osseuse : Minéralisation excessive étouffant le conjonctif intra-osseux, faisant disparaître la structure trabéculaire autour du tissu infecté.

Bactériologie

Prédominance des cocci aérobies associés à des anaérobies G(+) et G(-), par ordre de fréquence :

Staphylocoques dorés
Streptocoques
Pneumocoques
Entérobactéries
Bacilles G(+)
Anaérobies, germes mycéliens (Aspergillus)

Étiologie

Causes Déterminantes

Causes Locales

Dentaires : Infections péri-apicales suppurées, cellulites, traumatisme occlusal, dents de sagesse, suites d’extraction.
Para-dentaires : Infection des poches parodontales.
Prothétiques : Implants ou prothèses fixées défectueuses.
Traumatiques : Fractures alvéolaires ou maxillaires, surtout ouvertes.
Cutanées : Furoncle, érysipèle.

Causes Exogènes

Radiations ionisantes
Anhydrides arsénieux
Bisphosphonates

Causes Générales

Causes hématogènes
Causes infectieuses spécifiques

Causes Favorisantes

Terrain affaibli
Âge (enfants et vieillards)

Formes Cliniques

Ostéites Circonscrites

Atteintes Légères de l’Os

Ostéopériostites

Inflammation aiguë du périoste due à un granulome réchauffé ou suppuré.

Épaississement douloureux des tables osseuses.
Congestion des parties molles.
Absence de signes généraux, signes fonctionnels liés à l’infection dentaire causale.
Radiographie : Image radio-claire limitée.
Évolution : Sans traitement, risque de cellulite.

Périostose

Inflammation chronique du périoste, souvent chez l’enfant.

Déformation faciale.
Épaississement légèrement douloureux de l’os basal.
Radiographie : Lésion péri-apicale.
Évolution : Disparaît après traitement.

Abcès Sous-Périosté

Au palais : Voussure molle, fluctuante, douloureuse, muqueuse œdémateuse, racines des prémolaires/molaires.
Gencive adhérente (parulie) : Petits abcès rouges, situés au niveau des collets dentaires.

Ostéites du Rebord Alvéolaire

Alvéolite

Ostéite aiguë superficielle de l’alvéole.

Alvéolite sèche (2-3 jours post-extraction) :
- Douleur vive, continue, irradiée, exacerbée au contact alimentaire.
- Signes généraux absents ou modérés.
- Guérison progressive en 2-3 semaines avec tissu de granulation.
Alvéolite suppurée :
- Douleur moins intense, survient plus tard.
- Parois alvéolaires comblées par des bourgeons granulomateux.
- Adénopathies satellites, signes généraux marqués, trismus possible.

Syndrome du Septum

Mauvais point de contact, douleur, papille gingivale ulcérée, septum dénudé et nécrosé.
Radiographie : Fer de lance flou, parfois amputé.

Ostéites Circonscrites Centrales

Suite à un granulome ou kyste suppuré.
Tuméfaction faciale douloureuse.
Dents mortifiées, mobiles, douleurs pulsatiles.
Signes généraux discrets mais constants.
Radiographie : Raréfaction osseuse mal limitée autour de l’apex, avec zone dense (séquestre).
Évolution : Sans traitement, fistulisation muqueuse/cutanée, séquestration, chute des dents.

Ostéites Circonscrites Corticales

Ostéite périphérique débordant sur le corps de l’os, de la superficie vers la profondeur.

Clinique :
- Épaississement d’une table osseuse.
- Douleurs violentes.
- Œdème des parties molles.
- Fistules cutanées/muqueuses.
- Signe de Vincent négatif.
- Pas de mobilité dentaire.
Radiographie : Zone claire de décalcification, parfois plage dense.
Évolution : Aiguë, subaiguë, ou diffusion.

Ostéites Diffusées

Phase de Début

Signes de desmodontite aiguë : douleurs vives, continues, insomniantes.
Tuméfaction dure, douloureuse.
Mobilité des dents voisines.
Signe de Vincent négatif.
État général altéré (fièvre, asthénie).
Radiographie : Lésion péri-apicale, trabéculation osseuse anormale.

Phase d’État

Signes généraux marqués.
Œdème facial, trismus serré.
Tuméfaction dure des deux tables osseuses.
Mobilité des dents, pus au collet.
Signe de Vincent positif.
Radiographie : Zone de décalcification irrégulière avec séquestres.

Phase de Séquestration

Disparition des signes cliniques.
Tuméfaction osseuse persistante.
Signe de Vincent positif.
Radiographie : Image radio-opaque entourée d’une zone radio-claire.
Évolution : Élimination spontanée du séquestre, fermeture des fistules.

Phase de Réparation

Longue (plusieurs mois).
Assèchement des fistules (cicatrice inesthétique).
Consolidation des dents hors zone de séquestration, comblement progressif.

Ostéites de Causes Générales

Ostéomyélites Hématogènes Aiguës

Ostéomyélite Aiguë de la Mandibule

Infection par staphylocoque doré, porte d’entrée variable (furoncle, plaies).
Signes cliniques : Fièvre, frissons, pouls rapide.
Phase de localisation (vers 5 jours) : Douleurs violentes, pulsatiles, trismus, œdème mandibulaire, mobilité de dents vivantes.
Phases suivantes : Fistulisation, séquestration, régénération.

Ostéomyélite Aiguë du Maxillaire

Fausse sinusite du nourrisson, touche aussi le jeune enfant.
Porte d’entrée buccale/nasale, streptocoques plus fréquents.
Syndrome infectieux sévère avec signes locaux au maxillaire.

Ostéomyélites Chroniques

Ostéomyélite sclérosante diffuse (Shafer, 1957), rare, mal connue.
Sclérose osseuse, surtout mandibulaire, parfois associée au syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéomyélite).
Diagnostic difficile, traitements souvent inefficaces.

Ostéomyélites Spécifiques

Tuberculeuses : Très rares, bacille de Koch, localisation maxillaire/molaire.
Syphilitiques : Plus fréquentes à la mandibule.

Ostéites de Causes Exogènes

Ostéites Arsenicales

Rares, dues à une mauvaise application d’anhydride arsénieux (dévitalisations).
Desmodontite, gencive violacée/noirâtre, nécrose osseuse péri-alvéolaire, élimination d’un séquestre.

Ostéites Post-Radiques

Induites par les radiations ionisantes.

Ostéites Chimio-Induites

Induites par les bisphosphonates.

Complications

Complications Immédiates

Thrombophlébite
Méningite
Septicémie

Complications Tardives

Fractures pathologiques
Atrophie maxillaire (enfant)
Déformation osseuse irréversible
Séquelles nerveuses (anesthésie labio-mentonnière persistante)

Diagnostic

Diagnostic Positif

Basé sur :

Données cliniques
Données bactériologiques
Données radiologiques

Diagnostic Différentiel

Éliminer les pathologies non osseuses :

À la mandibule/maxillaire :
- Accidents d’évolution des dents de sagesse
- Granulomes/kystes surinfectés
- Cellulites d’origine dentaire
- Pathologies des glandes salivaires
- Sinusites aiguës maxillaires
- Phlegmon de l’orbite

Éliminer les pathologies non inflammatoires :

Processus tumoraux (bénins/malins)
Ostéopathies

Éliminer les causes non locales :

Ostéites spécifiques (tuberculose, syphilis)
Ostéomyélite hématogène
Ostéites post-radiques ou dues aux bisphosphonates

Traitement

Traitement Prophylactique

Hygiène bucco-dentaire satisfaisante.
Suivi régulier chez le dentiste.
Soins canalaires et extractions rigoureux.
Traitement correct des cellulites péri-maxillaires.
Surveillance des patients à risque.
Antibioprophylaxie.
Remise en état de la cavité buccale.

Traitement Curatif

Moyens Médicaux

Contre l’infection : Antibiotiques à spectre adapté, diffusant dans l’os, avec synergie bactéricide. Identifier les antécédents.
Contre la douleur : Antalgiques.
Contre la contracture musculaire : Myorelaxants.
Renforçateur de terrain : Compléments si nécessaire.
Oxygénothérapie hyperbare : Dans certains cas.

Moyens Chirurgicaux

Extraction dentaire.
Drainage des collections purulentes.
Curetage des foyers ostéitiques.
Exérèse des séquestres.

Indications Thérapeutiques

Forme	Traitement
Ostéopériostites	Conservateur (médical, chirurgical) ou radical.
Périostose	Conservateur ou radical.
Abcès sous-périosté	Médical, drainage, conservateur ou radical.
Ostéite du rebord alvéolaire	Curetage sous anesthésie, pansement intra-alvéolaire, antalgiques. Antibiotiques non systématiques.
Ostéite centrale	Médical, extraction de la dent causale, curetage des foyers.
Ostéite corticale	Extraction sous traitement médical, élimination du séquestre.
Ostéite diffusée	Médical, chirurgical (curetage, séquestrectomie), étiologique.

Pronostic

Dépend de la forme clinique et du traitement. Généralement bon, mais dans l’ostéite diffusée mal traitée ou tardive, l’évolution peut être grave avec séquelles inévitables.

Conclusion

La bonne vascularisation et les défenses locales de la cavité buccale réduisent la fréquence des ostéites. Une meilleure compréhension des signes cliniques et radiologiques est essentielle pour diminuer leur incidence et éviter les complications, notamment la séquestration.