Classification des Maladies Parodontales et Formes Cliniques / Parodontologie

Classification des Maladies Parodontales et Formes Cliniques / Parodontologie

Introduction

Les connaissances fondamentales et cliniques sur les maladies parodontales ont conduit les parodontologistes à s’éloigner du simple concept « d’une maladie parodontale ». On sait actuellement qu’il n’existe pas une seule maladie parodontale, mais plusieurs maladies parodontales. Cette diversité clinique a été la base de nombreuses classifications. Dans ce cours, nous abordons en détail la nouvelle classification des maladies parodontales publiée en 2018.

Rappel Historique sur la Classification des Maladies Parodontales

Avant le XVIIIe siècle, aucune terminologie n’était utilisée pour identifier la maladie parodontale. Jusqu’à 1920, la maladie parodontale était connue sous le terme para-dentium. En 1934, Weinmann a introduit le terme de parodontose. Depuis, plusieurs classifications se sont succédées en parodontologie en fonction de l’évolution des connaissances. Plus de 20 tentatives de classifications des maladies parodontales (MP) ont été recensées, notamment celles de Carrénea et al. (1959), de Page & Schroeder (1982), de Suzuki & Charon (1989), du World Workshop (WWS) de 1989, etc.

Définition de la Maladie Parodontale

Les maladies parodontales sont des affections d’origine microbienne qui affectent aussi bien le parodonte superficiel (gencive) que le parodonte profond (cément, ligament parodontal et os alvéolaire). Ces atteintes sont des maladies multifactorielles en raison de leurs nombreux facteurs modifiants et aggravants.

But et Objectifs de la Classification des Maladies Parodontales

La classification permet de définir les différentes formes cliniques des maladies parodontales à partir d’éléments cliniques, radiologiques, bactériens et médicaux. Ces éléments permettent d’établir un diagnostic parodontal qui servira à envisager un plan de traitement. Classifier, c’est chercher à comprendre les phénomènes pathogéniques afin d’adapter le traitement et d’augmenter les taux de succès à long terme.

Une classification est indispensable pour nommer chaque pathologie et établir un langage commun. Cela guide le clinicien dans le diagnostic et la prise de décision thérapeutique, tout en facilitant la communication avec le patient. Elle constitue le point de départ d’une réflexion thérapeutique, qui conduit au pronostic et au plan de traitement adéquat.

Classifications Couramment Utilisées

La classification communément admise avant le consensus de 2017 était celle de l’American Academy of Periodontology (AAP, 1999). Dans cette classification, toutes les formes de parodontites mentionnées dans la classification du WWS (1989), telles que la parodontite de l’adulte, la parodontite à début précoce et à progression rapide, ont été remplacées par deux entités cliniques : la parodontite chronique et la parodontite agressive. Chaque forme pouvait être localisée ou généralisée. Cependant, cette classification était discutable, car la distinction clinique entre parodontite chronique et agressive (particulièrement généralisée) n’était pas claire. Il a également été reconnu que la parodontite chronique pouvait se superposer à des formes localisées et généralisées de parodontite agressive.

Nouvelle Classification des Maladies Parodontales (EFP & AAP, 2017)

La nouvelle classification des maladies parodontales, proposée en novembre 2017 à Chicago et publiée en juin 2018 conjointement par la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP) et l’American Academy of Periodontology (AAP), apporte des évolutions majeures pour le diagnostic et le traitement des parodontites. Elle vise à actualiser, compléter et optimiser la classification de 1999.

Principales Nouveautés de la Classification

• Introduction de la notion de santé parodontale : Cette notion reconnaît un état sans inflammation parodontale.
• Reconnaissance des maladies péri-implantaires : Les conditions péri-implantaires sont intégrées pour la première fois.
• Regroupement des parodontites : Les formes chronique et agressive sont désormais réunies sous une seule catégorie, « Parodontite », décrite par des stades (sévérité/complexité) et des grades (risque de progression).

Cette classification définit clairement les conditions saines et pathologiques parodontales et péri-implantaires. Elle comprend quatre grandes catégories :

1. Le parodonte sain (santé parodontale) et les maladies gingivales.
2. Les parodontites.
3. Les autres atteintes parodontales.
4. Les conditions péri-implantaires saines et pathologiques.

Formes Cliniques des Maladies Parodontales

Santé Parodontale et Maladies Gingivales

Santé Parodontale

Un état exempt de maladie parodontale inflammatoire, caractérisé par l’absence de perte d’attache, d’inflammation et d’alvéolyse radiographique sur un parodonte sain. Cela inclut également un parodonte réduit (avec perte d’attache et alvéolyse radiographique) si l’inflammation affecte moins de 10 % des sites, avec ou sans antécédents de parodontite.

Maladies Gingivales

Les maladies gingivales sont divisées en deux grandes familles :

1. Maladies gingivales induites par la plaque :
   • Gingivite associée uniquement au biofilm.
   • Gingivite modifiée par des conditions systémiques et facteurs oraux, tels que les hormones stéroïdes, la puberté, le tabac ou le diabète.
   • Élargissements gingivaux modifiés par des médicaments.
2. Maladies gingivales non induites par la plaque :
   • Bactérienne spécifique : Syphilis, streptocoques, etc.
   • Génétique : Fibromatose gingivale héréditaire.
   • Systémique : Lichen plan, lupus érythémateux.
   • Virale : Herpès, zona.
   • Fongique : Candida albicans.
   • Lésions traumatiques : D’origine thermique, physique ou chimique.

Parodontites

Les parodontites sont des maladies inflammatoires liées à un déséquilibre de la flore orale, entraînant la destruction du système d’attache parodontal. Elles se traduisent par une perte d’attache clinique, une lyse osseuse visible à la radiographie, la présence de poches parodontales et des saignements gingivaux. Elles sont désormais caractérisées selon leur sévérité/complexité en quatre stades (I, II, III, IV) et selon leur risque de progression en trois grades (A, B, C).

Tableau des Stades de la Parodontite

Stade	Stade I	Stade II	Stade III	Stade IV
PAC interdentaire sur site le plus atteint	1 à 2 mm	3 à 4 mm	≥ 5 mm	≥ 5 mm
Sévérité
Perte osseuse radiographique	1/3 coronaire (< 15 %)	1/3 coronaire (15 à 33 %)	Au-delà de la 1/2 ou du 1/3 apical de la racine	Au-delà de la 1/2 ou du 1/3 apical de la racine
Perte dentaire parodontale	Non	Non	≤ 4 dents	≥ 5 dents
Complexité
	Profondeur de poche maximale ≤ 4 mm	Profondeur de poche maximale ≤ 5 mm	Stade II plus : <br> – Profondeur poche > 6 mm <br> – Perte osseuse verticale ≥ 3 mm <br> – AIR* classe II ou III <br> – Défaut de crête modéré	Stade III plus : <br> – Besoin de réhabilitation complexe pour : <br>   – Dysfonction masticatoire <br>   – Trauma occlusal secondaire (mobilité ≥ 2) <br>   – Défaut de crête sévère <br>   – Effondrement occlusal <br> – Moins de 20 dents (10 couples)
Localisation et distribution	Localisée : moins de 30 % des dents	Généralisée : plus de 30 % des dents	Localisation : Molaires	Localisation : Incisives

*AIR : Anomalie de l’insertion radiculaire.

Grade	A : Progression lente	B : Progression modérée	C : Progression rapide
Critères primaires
Preuve directe de la progression	Pas de perte d’attache > 2 mm sur 5 ans	< 2 mm sur 5 ans	≥ 2 mm sur 5 ans
Preuve indirecte de la progression	< 0,25 (perte d’os Rx ou PAC % de perte d’os/âge)	Entre 0,25 et 1	> 1
	Phénotype de plaque avec peu de destruction	Adéquation entre quantité de plaque et destruction	Destruction importante par rapport à la quantité de plaque suggérant une progression rapide et/ou un début précoce
Critères modificateurs	Facteurs de risque
	Tabac : Non-fumeur	Fumeur < 10/jour	Fumeur > 10/jour
	Diabète : Normoglycémie ou absence	HbA1c < 7	HbA1c ≥ 7

Maladies parodontales nécrotiques :

La nouvelle classification fait une place à part à la maladie parodontale nécrotique dans la catégorie des parodontites.

La gingivite nécrotique :

Une atteinte inflammatoire aigue des tissus gingivaux caractérisée par la présence de nécroses ou d’ulcères dans la papille interdentaire, un saignement gingival et une douleur, sans atteinte osseuse. D’autres symptômes sont associés comme la mauvaise haleine, des pseudomembranes, une lympho-adénopathie régionale, de la fièvre et chez l’enfant une sialorrhée.

Parodontite Nécrotique

Une atteinte inflammatoire du parodonte caractérisée par les signes cliniques de la gingivite nécrotique associée à une perte osseuse rapide.

Stomatite Nécrotique

Une atteinte inflammatoire sévère du parodonte et de la cavité buccale, où la nécrose s’étend au-delà de la gencive.

Autres Pathologies Affectant le Parodonte

Cette catégorie regroupe :

• Maladies systémiques affectant les tissus parodontaux : Maladies génétiques rares, diabète, ostéoporose, arthropathies, stress, troubles dépressifs, tabac (donnant des parodontites comme manifestations d’une maladie systémique).
• Abcès parodontal et lésions endo-parodontales.
• Altérations muco-gingivales : Notamment les récessions parodontales.
• Forces traumatiques occlusales.
• Facteurs liés aux dents et aux prothèses.

Conditions Péri-Implantaires

Santé Péri-Implantaire

Caractérisée par une absence de signes visuels d’inflammation et de saignement au sondage. La santé péri-implantaire peut exister avec un support osseux normal ou réduit.

Mucosité Péri-Implantaire

Caractérisée par un saignement au sondage et des signes cliniques d’inflammation. Elle est liée à la plaque dentaire et est réversible par un bon contrôle de la plaque.

Péri-Implantite

Une pathologie induite par la plaque, caractérisée par une inflammation de la muqueuse péri-implantaire et une perte progressive du support osseux. La mucosité péri-implantaire en est le précurseur. La péri-implantite est favorisée par un mauvais contrôle de la plaque et des antécédents de parodontite.

Conclusion

Le diagnostic face à une maladie parodontale, avec un tableau clinique spécifique à chaque patient, doit refléter une prise en compte optimale des connaissances scientifiques disponibles. La classification des différentes atteintes parodontales doit être la plus claire et complète possible afin de caractériser au mieux la maladie parodontale et l’ensemble de ses composants, permettant un traitement adapté et un pronostic à long terme.

Références Bibliographiques

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• Caton JG et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol 2018 ; 45 : S1-8.
• Bercy P ; Tenenbaum H : Parodontologie du diagnostic à la pratique. Edition DeBoeck Université, Bruxelles, 1996.
• Lindhé J : Manuel de parodontologie clinique. Edition CdP, Paris, 1985.
• Mattout C ; Houvenaghel B ; Rachlin G ; Mattout P ; Vaida M C : Nouvelle classification des conditions saines et pathologiques des tissus parodontaux et péri-implantaires. Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale 2018 ; 37 ; 249 : 258.
• Struillou X : Classification des maladies parodontales : 2ème partie nouvelle classification des maladies parodontales. Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale 2016 ; 22 ; 51 : 58.
• Fantanille I ; Korngold S : A l’aube d’une nouvelle classification. Information Dentaire 2016 ; 32 : 86 : 89.
• EFP : New classification of periodontal diseases and peri-implant diseases.

Classification des Maladies Parodontales et Formes Cliniques / Parodontologie

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