LES ARTICULATEURS ET ARCS FACIAUX – Occlusodontie

LES ARTICULATEURS ET ARCS FACIAUX – Occlusodontie

Introduction

La conception d’une restauration prothétique, qu’elle soit partielle ou totale, nécessite le transfert au laboratoire des données cliniques recueillies, à savoir :

• La position des arcades par rapport aux structures crâniennes.
• Les rapports intermaxillaires en occlusion statique mais aussi au cours des différentes excursions mandibulaires.

Le but est d’assurer la pérennité de la restauration ainsi que l’intégrité des structures environnantes. Ce transfert se fera à l’aide d’instruments connus sous le nom d’articulateurs.

I – Notions fondamentales

1. Le plan axio-orbitaire (PAO)

C’est la ligne qui passe par le tragus et le point infra-orbitaire. Ce plan est la référence majeure de toutes les valeurs angulaires dentaires et condyliennes.

2. L’axe charnière

L’axe charnière est une ligne imaginaire unissant le centre de rotation des deux condyles dans la position la plus haute, la plus médiane et la plus centrée dans leurs cavités glénoïdes. Ces centres de rotation sont localisés à 13 mm en avant du tragus.

Sa détermination :

• Par palpation de la région prétragienne : Quand le patient ouvre grand la bouche, le bout du doigt du praticien vient dans la dépression laissée par le condyle pendant la propulsion. Lors des mouvements d’ouverture et de fermeture, le condyle est perçu à la palpation ; l’axe charnière peut être ainsi localisé à l’intérieur du territoire condylien.
• Localisation conventionnelle cutanée : Soit 13 mm en avant du tragus sur une ligne passant par le bord supérieur du tragus à l’angle externe de l’œil, ou bien 11 mm en avant du tragus, à 5 mm en dessous de ce point.
• Localisation auriculaire : Ce type de localisation met en contribution des olives auriculaires placées dans les conduits auditifs externes. Les articulateurs DENAR, SAM, WIP MIX utilisent ce postulat.
• Localisation graphique (précise) : Utilisée sur les articulateurs adaptables à l’aide d’un axiographe ou pantographe. L’axe charnière se détermine graphiquement à l’aide de stylets enregistreurs.

3. Déterminants de l’occlusion

Les mouvements mandibulaires sont guidés par le guidage postérieur (condylien) et antérieur (dentaire). Les articulateurs présentent des éléments condyliens et un plateau incisif qui permettent la reproduction de ces mouvements avec une fidélité plus ou moins grande.

A. Déterminants antérieurs

• L’angle de la pente incisive : C’est un angle formé dans le plan sagittal par le plan axio-orbitaire avec la sécante du trajet joignant le point de contact de l’incisive maxillaire et de son antagoniste depuis l’intercuspidie maximale jusqu’au point de contact en bout à bout.
• Guidage dentaire en diduction : Dans le mouvement de latéralité, certaines dents entrent en contact et guident la mandibule. Ce guidage peut être réalisé par :
  • La canine : protection canine.
  • Un groupe de dents incluant la canine : fonction groupe.

B. Déterminants postérieurs

• La pente condylienne : Elle est définie par l’angle formé par le plan axio-orbitaire et la sécante joignant les points de départ A et d’arrivée B du condyle lors de son trajet de propulsion (A : la position du condyle dans la cavité glénoïde en position intermédiaire maximale (PIM) et B : bout à bout incisif).
  La connaissance de la valeur de la pente condylienne permet la programmation de l’angulation propulsive des boîtes condyliennes des articulateurs semi-adaptables.
• L’angle de Bennett : C’est l’angle formé au cours du mouvement de latéralité, par le trajet sécant du condyle non travaillant et un plan parasagittal passant par le centre de ce même condyle.

II – Définition de l’articulateur

C’est un dispositif mécanique dont l’architecture est semblable à celle du massif facial du patient, à savoir :

• Une branche supérieure maxillaire.
• Une branche inférieure mandibulaire.

Il simule ainsi les rapports tridimensionnels entre l’étage moyen et l’étage inférieur de la face.

Le joyeux définit l’articulateur comme étant un instrument de diagnostic et de traitement destiné à transférer et à analyser au laboratoire les relations statiques et dynamiques entre la mandibule et le maxillaire. Ce transfert permet :

• La reproduction des rapports occlusaux statiques et dynamiques entre les arcades dentaires.
• L’observation et l’étude de ces derniers.

III – Classification des articulateurs

1. Classe I : Concept élémentaire

Dans cette catégorie, on trouve les occluseurs statiques en plâtre et dynamiques à charnière simple de GARIOT, de STEVENS et de FOURNET. Ils ne permettent que les mouvements d’ouverture et de fermeture.

Indications : Restauration de très petite étendue, sur des arcades naturellement bien équilibrées, et seulement dans les zones prémolaire et molaire.

2. Classe II : Concept géométrique et physiologique

Articulateurs autorisant des mouvements horizontaux et verticaux, mais ne permettant pas d’orienter les trajectoires condyliennes.

3. Classe III : Articulateurs semi-adaptables

Ils permettent la reproduction des trajectoires condyliennes et l’orientation correcte des modèles par rapport à l’axe charnière. Exemple : LE HANAU.

La situation des sphères condyliennes divise les articulateurs en deux types :

• Le type condylien ou Anti-Arcon : Caractérisé par la localisation habituelle inverse des trajectoires condyliennes à l’extrémité postérieure et supérieure de la branche inférieure de l’articulateur ; les sphères condyliennes sont placées sur la branche supérieure de l’articulateur. Ex : Dentatus, Hanau H.
• Le type Arcon : Caractérisé par la reproduction fidèle de la situation des condyles mandibulaires représentés par deux sphères fixées à la branche inférieure de l’articulateur ; la branche supérieure comporte les trajectoires condyliennes (ex : Quick Master, SAM II).

Indications : Les articulateurs de classe III étaient d’abord utilisés pour les prothèses amovibles dans lesquelles les mouvements de diduction ou de propulsion déclenchent des mouvements de bascule et de renversement, mais ils sont aussi nécessaires en prothèse inamovible (bridges moyens ou polygonaux).

4. Classe IV : Articulateurs adaptables

Ils autorisent les transferts des enregistrements dynamiques des trajectoires condyliennes qui permettent l’orientation des modèles en relation correcte avec l’axe charnière. Ils sont divisés en deux groupes.

IV – Description de l’articulateur

Il existe une multitude d’articulateurs semi-adaptables, néanmoins, tous possèdent des éléments communs :

• Deux branches, l’une supérieure, l’autre inférieure, munies chacune d’une galette de montage.
• Deux boîtiers condyliens.
• Un pointeau incisif.
• Une table incisive.
• Deux montants arrières (bras verticaux).
• Deux boules condyliennes.
• Un système de vis de blocage des différents paramètres.

L’arc facial

C’est un artifice démontable utilisé pour positionner le modèle supérieur sur la branche supérieure de l’articulateur dans la même position qu’occupe l’arcade naturelle par rapport au plan de Francfort. Il peut servir à déterminer le centre de rotation du condyle et parfois à enregistrer l’occlusion.

Il comporte :

• Un cadre articulé s’adaptant à la largeur du visage du patient comme à celle de l’articulateur.
• Une fourchette destinée à supporter le matériau assurant la stabilité sur l’arcade et le positionnement correct du moulage.
• Un dispositif articulé de solidarisation de la fourchette.
• Des stylets condyliens ou des embouts auriculaires pour le repérage de l’axe condylien.
• Un système de repérage et de blocage dans le sens vertical (appui nasal ou pointeau infra-orbitaire).

V – Rôle de l’articulateur

• Analyser avec précision la situation du plan d’occlusion, le rapport entre les dents en relation centrée, propulsion et en latéralité.
• Guider le praticien dans les corrections des surfaces occlusales (aménagement du plan d’occlusion, équilibration en relation centrée, ajuster les interférences dentaires).
• Faire le montage des dents prothétiques pour que s’établissent des rapports dentaires en accord avec le concept occlusal choisi.
• Analyser et corriger les dysharmonies occlusales.
• Assurer la conception et la réalisation d’un traitement préprothétique, prothétique et post-prothétique.

VI – Indications

• En prothèse implantaire, fixée, partielle, complète, lors du traitement préprothétique, prothétique et post-prothétique.

VII – Transferts des modèles de travail

1. Modèle maxillaire

La mise en place du modèle maxillaire s’effectue selon deux procédés.

Premier procédé : Plan de montage

Le bourrelet de la maquette supérieure et la position du point inter-incisif sont déterminés. Au laboratoire, sur l’articulateur, une table de montage est fixée sur la branche inférieure de l’articulateur, ce qui permet de fixer le modèle maxillaire par rapport à l’axe charnière. Ce plateau est orienté selon le plan de Camper. Dans sa partie antérieure, un repère gravé correspond au sommet du triangle de Bonwill, situé à 100 mm de l’axe charnière.

La tige incisive de l’articulateur est fixée à 0 mm, la branche supérieure de l’articulateur est rabattue, l’espace entre celle-ci et le modèle est vérifié, puis le modèle est solidarisé à la branche supérieure à l’aide de plâtre à prise rapide tel que le Snow-White.

NB : L’utilisation du plateau de montage est particulièrement adaptée à la prothèse complète, car le triangle de Bonwill donne une position vis-à-vis de l’axe charnière statistiquement acceptable. De plus, le plateau de montage est indiqué chez les patients pour lesquels la mise en place d’un arc facial est délicate en raison de l’âge ou de certains handicaps physiques. Ce positionneur pour modèle maxillaire édenté permet la mise en articulateur quand on n’a pas d’arc facial.

Deuxième procédé : Arc facial

• Au cabinet, la situation spatiale du modèle maxillaire par rapport à l’axe charnière et au point sous-orbitaire est enregistrée à l’aide d’un arc facial.
• À la surface occlusale du bourrelet de préhension, trois encoches sont faites : une au niveau inter-incisif et deux au niveau molaire.
• La fourchette de l’arc facial est appliquée à la surface en veillant à orienter la tige dans le plan sagittal médian, et parallèlement au plan de Francfort.
• L’arc facial est ensuite placé sur le patient, les embouts auriculaires dans les méats acoustiques, le repère nasal mis en place, parfaitement orienté dans le plan sagittal médian, les différents boutons de serrage sont bloqués, et la stabilité de l’arc est vérifiée.
• Celui-ci est déposé puis, en présence du patient, placé immédiatement sur l’articulateur.
• Les embouts auriculaires s’insèrent dans les petits ergots présents aux extrémités de la branche inférieure de l’articulateur, puis les vis de serrage sont fixées.
• La tige incisive est retirée, la branche supérieure de l’articulateur est refermée. Cela permet de vérifier l’absence d’interférence entre le modèle et la branche supérieure de l’articulateur, qui doit entrer en contact avec le cadre de l’arc facial.
• Le plâtre est préparé à consistance crémeuse, placé dans un premier temps dans la plaque de montage, puis dans un deuxième temps sur le modèle, pour éviter de créer des tensions internes lors de la cristallisation.

2. Modèle mandibulaire

• Régler en bouche les maquettes d’occlusion supérieure et inférieure à la bonne dimension verticale d’occlusion (DVO). On creuse sur la surface des bourrelets un ou deux repères hémisphériques pour faciliter le report des mordus en cire.
• Retirer de la bouche délicatement et refroidir pour éviter toute déformation.
• Après avoir pris l’occlusion en relation centrée (RC), on peut procéder au montage du modèle inférieur sur l’articulateur.

3. Programmation de l’articulateur

Selon le type d’articulateur choisi, les boîtiers condyliens sont réglés :

• Soit de manière constante avec : pente condylienne (PC) = 40°, angle de Bennett (A^B) = 20°.
• Soit les boîtiers sont réglables, et deux possibilités de programmation existent :

1. Enregistrements graphiques

2. Programmation simplifiée

Basée sur le principe du phénomène de Christensen, elle permet d’évaluer le “vide” qui se crée postérieurement lors d’un mouvement de propulsion ; l’importance du vide est en relation directe avec l’inclinaison de la pente condylienne.

• Les pentes condyliennes sont réglées à 40°, les angles de Bennett à 0°, les vis de propulsion réglées à 5 mm.
• Sur l’articulateur ainsi réglé, des bandes de cire Aluwax sont collées bilatéralement au niveau prémolaire et molaire, puis indentées légèrement dans cette conformation.
• Elles sont refroidies, puis les maquettes sont placées dans la cavité buccale. Le patient est entraîné à retrouver cette position. La cire est alors réchauffée, le patient répète le mouvement de propulsion, créant ses propres indentations.

Réglage de la pente condylienne

Réglages de l’articulateur au laboratoire :

• Les maquettes sont immergées dans l’eau glacée, puis replacées sur l’articulateur.
• Les boîtiers sont réglés comme suit : pente à 0°, angle de Bennett à 30°, vis de propulsion à 0 mm.
• La maquette supérieure est amenée dans les indentations de la cire mandibulaire, les boîtiers condyliens sont libérés pour qu’ils viennent au contact des sphères condyliennes ; l’inclinaison de la propulsion est lue en regard des graduations.

Détermination des angles de Bennett

Grâce aux cires d’enregistrement des latérotrusions :

• Préparer les cires sur les modèles.
• Enregistrer en bouche la latérotrusion (gauche-droite).
• Transférer les cires.
• Régler l’articulateur avec les cires.

Les cires de morsure sont rarement utilisées pour évaluer les angles de Bennett (asymétrie, problème articulaire). Le plus souvent, on utilise :

• Soit une valeur arbitraire de 30°, valeur qui semble préférable à celle proposée par Lauritzen.
• Soit la formule de Hanau : Angle de Bennett = pente condylienne / 8 + 12.

Préalable : La double base engrénée “Split-Cast”

Des repères sont creusés sur les modèles, ceux-ci peuvent être de différentes formes.

• On coule au plâtre la partie primaire de l’empreinte qui correspond à la base primaire du modèle ; il faut la rendre lisse.
• Ensuite, on fait des encoches triangulaires sur cette base : deux dans la région canine et deux postérieurement.
• On enduit la base et les encoches d’un isolant et on entoure la base d’un ruban adhésif ; on le place sur le pourtour de la partie primaire pour créer un coffrage dans lequel on coule la partie secondaire au plâtre dur. Il ne faut pas dépasser la base de 5 mm.

Cette base sert à :

• Contrôler la mise en articulateur.
• Programmer l’articulateur.
• Contrôler la relation centrée.
• Permettre la mise en place des modèles sur l’articulateur sans refaire l’enregistrement.

Conclusion

L’articulateur est un instrument de choix dans le cabinet dentaire ou le laboratoire de prothèse. Il permet de contrôler les rapports dentaires qu’il est impossible de visualiser en clinique à cause des joues, de la langue, de la salive, etc. Il est la mécanique analogique du patient ; il permet donc à l’odontologiste de différer éventuellement son analyse occlusale en l’absence du patient.

Bibliographie

• Occlusodontie pratique ORTHLIEB / BROCARD / SCHITTLY / MANIÈRE EZVAN
• Prothèse complète HÜE / BERTERETCHE
• Prothèse complète LEJOYEUX

LES ARTICULATEURS ET ARCS FACIAUX – Occlusodontie

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