L’instrumentation en Endodontie – Odontologie Conservatrice

L’instrumentation en Endodontie – Odontologie Conservatrice

Introduction

La thérapeutique endodontique constitue un acte quasi-quotidien au sein d’un cabinet dentaire. Elle consiste dans la majorité des cas à éliminer le contenu intra-canalaire, à désinfecter de manière optimale le réseau endodontique puis à l’obturer de façon tridimensionnelle, étanche et pérenne. Pour répondre à ces objectifs, elle nécessite l’utilisation manuelle ou mécanique d’instruments variés. Des instruments sonores et ultrasonores peuvent également compléter l’acte endodontique.

Classifications des instruments endodontiques

Selon la fonction

• Groupe 1 : Les instruments à fonction de cathétérisme.
• Groupe 2 : Les instruments à fonction d’éviction du parenchyme pulpaire.
• Groupe 3 : Les instruments à fonction ampliative.

Selon le profil

• Catégorie 1 : Profil lisse
  Ce sont des tiges cylindriques ou cylindro-coniques, rondes ou carrées (ex. : sonde).
• Catégorie 2 : Profil barbelé
  Ce sont des tiges cylindriques dont la surface a été entaillée tangentiellement sur 8 mm pour fournir des barbelures (ex. : tire-nerf).
• Catégorie 3 : Profil torsadé
  Obtenu par torsion de tige de section carrée, triangulaire ou losangique (ex. : broches, lime K).
• Catégorie 4 : Profil entaillé
  Obtenu à partir de tige cylindrique ou cylindro-conique dont la surface a été entaillée de façon hélicoïdale (ex. : lime queue de rat, Rispi).
• Catégorie 5 : Profil découpé
  Ce sont des tiges cylindriques ou cylindro-coniques présentant 1, 2 ou 3 découpes spiralées permettant d’obtenir un pas hélicoïdal progressif et donc un angle d’attaque plus ou moins tranchant (ex. : lime H, MME).

Selon le mode d’utilisation

• Manuel ou mécanisé.

Selon la norme ISO et FDI

• Groupe 1 : Instruments à canaux exclusivement manuels.
• Groupe 2 : Instruments à canaux mécanisés montés sur contre-angle, dont les lames sont celles des instruments du premier groupe plus le bourre-pâte de Lentulo.
• Groupe 3 : Forets montés sur contre-angle.
• Groupe 4 : Pointes canalaires d’absorption et d’obturation.

Description générale d’un instrument endodontique

Qu’ils soient manuels ou mécanisés, les instruments endodontiques sont constitués de trois parties :

• Le manche :
  En métal ou en matière plastique, permet la préhension manuelle de l’instrument ou son adaptation sur le contre-angle (ou la pièce à main). Il comporte l’indication du diamètre de l’instrument et/ou est coloré selon le code couleur ISO.
• La tige :
  C’est l’ébauche du fil métallique à partir duquel est fabriquée la partie travaillante de l’instrument. Fixée dans le manche, elle peut être de section ronde, triangulaire ou carrée.
• La lame active :
  En acier inoxydable ou en NiTi, c’est la partie travaillante de l’instrument, située dans le prolongement de la tige. La section de celle-ci correspond au profil de coupe, qui varie suivant l’instrument considéré.

Efficacité et travail des instruments endodontiques

Chaque instrument possède un ensemble de paramètres géométriques le caractérisant :

L’angle d’hélice

• C’est l’angle compris entre le grand axe de l’instrument et l’axe des spires, variant de 20° à 60°.
• Il est proportionnel au nombre de spires au millimètre et diminue avec le diamètre de l’instrument.
• Cet angle détermine la pénétration de l’instrument et sa dynamique.

Le pas

• Il correspond à la distance entre deux spires successives sur la partie travaillante d’un instrument endodontique.

L’angle de pointe et de transition

• C’est l’angle de jonction entre la pointe et la première spire de l’instrument, devant être compris, selon la norme ISO, entre 60° et 90°.
• Les pointes pyramidales (angles aigus) ont montré des capacités de coupe supérieures aux pointes coniques.
• Le design de la pointe détermine la capacité de guidage de l’instrument et améliore l’efficacité de coupe.

La section de l’instrument

• Elle conditionne le profil global de l’instrument et confère :
  • Sa flexibilité.
  • Son encombrement.
  • Son action coupante, donc le mouvement qu’il faut lui appliquer.
• Elle peut être triangulaire, carrée, circulaire, en S, etc.
• Elle conditionne également la flexibilité et la résistance à la fracture.

L’angle de coupe ou angle d’attaque

• C’est l’angle suivant lequel les lames abordent les parois canalaires, directement associé à l’efficacité de coupe des instruments.
• Positif : La coupe est active, l’instrument agit comme une curette, détachant des copeaux de dentine.
• Neutre : La coupe est perpendiculaire à la paroi du canal, l’instrument agit en raclant la surface dentinaire.
• Négatif : La coupe est passive, l’instrument agit par lissage ou usure sur les parois canalaires.

Méplat radian

• C’est la surface plane de l’instrument en contact avec les parois canalaires.
• La présence de méplats radians permet d’optimiser le centrage de l’instrument dans le canal, de respecter les trajectoires anatomiques et de limiter le phénomène de vissage.
• Les instruments avec méplat radian ont une efficacité de coupe diminuée.
• Passif ou non coupant : Présente un ou plusieurs méplats radians et un angle de coupe négatif.
• Actif ou coupant : Ne possède pas de méplat radian et a un angle de coupe positif.

Normalisation des instruments endodontiques

• La normalisation consiste à établir des règles fixant les conditions d’élaboration d’un instrument pour en unifier l’emploi et le nommer de manière identique sur le plan national et international.
• C’est un système standardisé selon quatre critères :
  • Identité de l’instrument selon son diamètre au niveau d’un point fixe.
  • La forme conique de tous les instruments.
  • Une progression uniforme.
  • Une performance des formes (quel que soit le diamètre de l’instrument).
• La numérotation des instruments utilise des numéros de 06 à 140, correspondant aux diamètres des instruments exprimés en centièmes de millimètre, mesurés au niveau du point D1 situé en deçà de 1 mm de la pointe de l’instrument où commence la partie active. Ils évoluent de 6/100e mm à 140/100e mm.
• Accroissement du diamètre D1 :
  • 2/100 mm du numéro 6 à 10.
  • 5/100 mm du numéro 10 à 60.
  • 10/100 mm du numéro 60 à 140.
• La longueur de la partie active est fixée à 16 mm du point D1 au point D2.
• La conicité (2 %) est la même pour tous les instruments (augmentation de diamètre de deux centièmes de millimètre par millimètre de lame active).
• Le système ISO recommande les longueurs suivantes (longueur de l’instrument entre le manche et la pointe) : 21, 25, 29 et 31 mm.
• Code couleur : La couleur des manches indique le diamètre de la pointe (D1).

Schéma de la normalisation des instruments

Code d’identification	Couleur	Taille de l’instrument
Rose	Pink	06
Gris	Grey	08
Violet	Purple	10
Blanc	White	15-45-90
Jaune	Yellow	20-50-100
Rouge	Red	25-55-110
Bleu	Blue	30-60-120
Vert	Green	35-70-130
Noir	Black	40-80-140

Alliages employés dans la fabrication des instruments endodontiques

Alliages d’acier inoxydable

• Les aciers inoxydables sont des groupes de métaux à base de fer contenant au moins 10 % de chrome.
• La présence du chrome permet la création d’une barrière invisible d’oxyde de chrome qui protège le fer contre la plupart des corrosions.

Alliages en nickel-titane

• Les alliages Ni-Ti appartiennent à la famille des alliages à mémoire de forme (AMF).
• Ils se déforment de manière réversible jusqu’à des niveaux de déformation pouvant atteindre 8 %, exhibant un comportement superélastique.
• Composition non équiatomique : 44 % titane, 56 % nickel.

L’instrumentation en Endodontie

Les instruments d’accès à la chambre pulpaire et repérage des canaux

Le plateau technique nécessaire à la réalisation de la cavité d’accès comprend :

Instrumentation manuelle

• Les sondes :
  • Sonde n°17 : Permet la détection des surplombs.
  • Sonde 9, Sonde DG 16, Sonde de « Rhein » n°3 : Permet le repérage des entrées canalaires.
• Les excavateurs canalaires :
  • Se distinguent des excavateurs ronds par une angulation plus accentuée et un segment inférieur plus long, facilitant le nettoyage des chambres pulpaires et le retrait des obturations temporaires.

Instrumentation mécanisée

• Les fraises :
  • Fraise boule diamantée montée sur turbine.
  • Fraise boule montée sur contre-angle.
  • Fraise transmétal : Permet de traverser la couronne métallique ou l’infrastructure des couronnes céramo-métalliques.
  • Fraise boule en carbure de tungstène à long col pour dégager la vision.
  • Fraise congé diamantée 016 (Cavity Access® Set) : Élargit la cavité et obtient des parois lisses lors de la finition. Sa pointe active ne doit pas agir sur le plancher de la cavité.
  • Fraise Zekrya-endo (endoZ) de Maillefer (pointe mousse) : Élargit et finit la cavité sans risque de perforation.
• Les forets :
  • Destinés à l’élargissement de la partie coronaire du canal, à redresser les courbures, éliminer les interférences sur les instruments et favoriser l’accès instrumental au tiers apical sans complication.
  • Forêts de Gates Glidden® :
    • Forme : Elliptique.
    • Section : En triple U avec des méplats radians et une pointe mousse.
    • Longueur : 15 mm et 19 mm (les plus courts facilitent l’accès aux dents postérieures).
    • Diamètres : 6 diamètres, numérotés de 1 (une rainure sur le manche) à 6 (six rainures) ; de 0,5 mm à 1,5 mm.
    • Vitesse de rotation : 600 à 800 t/min.
  • Forêts Largo® :
    • Parois coupantes parallèles, disponibles avec ou sans pointe mousse.
    • Plus rigides et agressifs que les Gates Glidden.
    • Diamètres : 6 diamètres, numérotés de 1 à 6 (avec rainures sur le manche) ; de 0,7 mm à 1,7 mm.
    • Vitesse de rotation : 1000 à 1200 t/min.
• ProTaper SX® / Alpha Opener® / Endoflare :
  • Intégrés dans les séquences de préparation canalaire des systèmes mécanisés en Ni-Ti, pour la suppression des surplombs dentinaires aux entrées canalaires et la préparation du tiers coronaire des canaux.
• Instruments (inserts) sonores ou ultrasonores :
  • Permettent une élimination contrôlée de substance dentaire tout en dégageant le champ visuel du praticien.

Les instruments de préparation canalaire

Instrumentation manuelle

• Broche :
  • Instrument normalisé, fabriqué par torsion d’une ébauche de section triangulaire ou usiné directement.
  • Existe en acier inoxydable ou en NiTi.
  • Symbole d’identification : Triangle.
  • Pas de spires long, faible nombre de spires (0,5 à 1 spire/mm).
  • Angle d’hélice : 20° en moyenne.
  • Dynamique : Rotation d’un quart de tour dans le sens horaire puis retrait.

• Lime K (Kerr) :
  • Torsadée à partir d’une ébauche carrée.
  • Symbole d’identification : Carré.
  • En acier inoxydable ou NiTi.
  • Spires plus nombreuses que les broches (1,5 à 2,5 spires/mm).
  • Angle d’hélice : 40° en moyenne.
  • Utilisation : Traction et/ou rotation (rotation horaire d’un huitième de tour).
  • Plus rigides et efficaces en pénétration que les broches.
  • Utilisées pour le repérage, la perméabilisation et l’élargissement.

• Lime H (Hedström) ou racleurs :
  • Très tranchantes, usinées à partir d’une ébauche ronde en forme de chapeau chinois renversé.
  • Aspect de « vis à bois » à pas constant.
  • Symbole d’identification : Cercle.
  • Angle d’hélice : 60° en moyenne.
  • Fabriquées en acier inoxydable ou NiTi, pas court et constant.
  • Angle externe vif permettant le raclage des parois endocanalaires.
  • Points faibles à la jonction de chaque cône, emploi en traction pure en appui pariétal.
  • Extrêmement actives pour l’élargissement, mais fragiles ; tout mouvement de rotation est à proscrire.
  • Utilisées après une lime K ou une broche de même diamètre.
• Flexofile :
  • Dérivée de la lime K.
  • Diamètres : 8/100e à 80/100e mm.
  • Longueurs : 21, 25, 31 mm.
  • Torsadée, section triangulaire, utilisée en rotation/traction.
  • Grande flexibilité.
  • Utilisée lors du cathétérisme.
• K-Flex :
  • Torsadée à partir d’une matrice de section losangique, faible encombrement.
  • Utilisée en rotation/traction, meilleure élimination des débris.
  • Bonne résistance à la fracture, plus flexible et moins encombrante que la lime K.
• MMC (Micro-Méga Cathéter) :
  • Obtenu par découpe d’une matrice cylindrique, section hexagonale.
  • Instrument intermédiaire entre une lime K et une sonde endodontique.
  • Pas de lames proche, moins saillantes.
  • Diamètres : 06, 08, 10, 15.
  • Mouvement : Enfoncé en direction apicale avec rotation d’1/4 de tour horaire, retiré avec rotation inverse.
  • Rôle : Cathétérisme des canaux.
• MME (Micro-Méga Élargisseur) :
  • Ressemble à la lime H, mais angle d’attaque et amplitude des lames modérés.
  • Élargisseur de n° 08, 10, 15.
  • Mouvement : Traction en direction coronaire.
  • Utilisation : MMC puis MME de n° 8 à 15.
• Héliapical :
  • Lime H à triple hélice, lame très courte.
  • Destinée à la pénétration au 1/3 apical.
  • Tige métallique conique et lisse, non travaillante, flexible, de 20 mm, terminée par une lame travaillante de 5 mm.

Remarque : Instruments manuels en Ni-Ti

• Instruments manuels en Ni-Ti apparus récemment, 6 à 8 fois plus flexibles que ceux en acier.
• Superélasticité : Respecte l’anatomie et suit le trajet canalaire sans précourbure.
• Inconvénient : Moindre efficacité de coupe par rapport à l’acier inoxydable.
• Lame active souvent identique à celle des instruments rotatifs, seul le manche change.
• Ne respectent pas la norme ISO, conicités supérieures à 2 %.

Instrumentation mécanisée

Nouvelle génération des instruments en Nickel-Titane (NiTi)

Pour compenser les insuffisances de l’instrumentation en acier, une nouvelle gamme d’instruments rotatifs a été mise au point, s’appuyant sur :

• L’utilisation du Ni-Ti.
• L’abandon de la norme ISO.
• Modification de la pointe.
• Modification des conicités.

Caractéristiques des instruments en Ni-Ti

Caractéristiques métallurgiques :

• Superélasticité : Déformation sous contrainte et retour à la forme initiale.
• Flexibilité : 4 fois plus flexibles que l’acier, respect des trajectoires canalaires, même dans les gros diamètres.
• Efficacité de coupe : Moins performante manuellement qu’en acier, mais supérieure en rotation continue.
• Résistance à la corrosion et à la stérilisation.

Caractéristiques morphologiques :

• Partie active :
  • Instruments passifs : Munis d’un méplat radian.
  • Instruments actifs : Sans méplat radian.

• Pointe : Mousse, non active, sert de guidage.
• Section : Plus complexe que celle des instruments en acier.
• Angle d’attaque : Nul, positif ou très positif.
• Conicité : Peut atteindre 12 % (ex. : Endoflare).

Avantages des instruments en Ni-Ti

• Respect de l’anatomie canalaire et maintien de la constriction apicale grâce à la superélasticité.
• Réduction des erreurs peropératoires (butée, faux canal, perforation).
• Préparation coron-apicale optimale (parage, évacuation des débris, irrigation facilitée).
• Moindre extrusion périapicale, réduisant les complications.
• Ergonomie et rapidité grâce à un nombre réduit d’instruments et des séquences bien établies.

Limites d’utilisation des systèmes Ni-Ti

• Allergie au nickel (rare, temps et surface de contact réduits).
• Accès buccal limité.
• Fortes courbures canalaires.

Remarque

• Systèmes de préparation endodontique : Quantec série 2000, ProFile, G.T FILES®, HERO 642, HERO® SHAPER, ProTaper®, ProTaper Next, K3, Mtow, CMA, Revo S, R_endo, etc.

Instruments soniques et ultrasoniques

• Insertions endodontiques montées sur générateurs ultrasonores (ex. : Pro-Ultra endo®).
• Meilleur moyen d’irrigation et d’assainissement de la cavité endodontique.
• Activation de l’irrigation pour une préparation chimio-mécanique optimale et élimination de la boue dentinaire.
• Possibilité de campagne des instruments fracturés.

Les instruments pour obturation canalaire

Instruments manuels

• Fouloirs manuels pour condensation latérale (Spreaders) :
  • Fouloirs à canaux à extrémité pointue, destinés à condenser la gutta-percha à froid latéralement.
• Fouloirs manuels pour condensation verticale (Pluggers) :
  • Tiges coniques à extrémité plate pour tasser verticalement la gutta-percha à chaud.
  • Disponibles en manche long ou court (Finger Spreader, Finger Plugger).
• Instruments manuels à chauffer la gutta-percha (Heat Carriers) :
  • Instruments pointus, semblables à une sonde de Rhein.
  • Chauffés au rouge pour ramollir la gutta-percha, condensée ensuite avec les pluggers.

Instruments mécanisés

• Bourre-pâtes rotatifs :
  • Types : LENTULO® (Dentsply Maillefer) ou PASTINJECT® (Micro-Méga).
  • Montés sur contre-angle, utilisés dans le sens horaire à vitesse lente (< 600 rpm).
  • LENTULO® :
    • Forme de vis sans fin, spires inversées par rapport à la rotation horaire.
  • PASTINJECT® :
    • Profil similaire, mais ébauche en lame plate torsadée.
    • Très efficace, nécessite une excellente butée apicale pour éviter les dépassements.

• Compacteurs thermomécaniques de gutta-percha :
  • Compacteur de Mac Spadden :
    • Normalisé de n° 25 à 90, longueur 25 mm, utilisé sur contre-angle pour l’obturation par condensation thermomécanique.
    • En acier inoxydable, forme similaire à une lime H inversée.
    • Utilisation limitée aux portions rectilignes du canal.
    • Compacteurs en NiTi pour canaux courbes récemment proposés.
  • Gutta Condenseurs (Maillefer) :
    • Profil similaire, plus résistants à la fracture.
    • De n° 25 à 80, longueurs 25, 28, 31 mm.

• Systèmes avec tuteurs :
  • Thermafil® :
    • Obturateur composé d’un tuteur en plastique biocompatible enrobé de gutta-percha, conicité variable.
    • Vérificateurs ou jauges en résine correspondant aux normes ISO.
    • Four spécial pour ramollir la gutta-percha à environ 130°C.
  • Herofill® :
    • Principe similaire, partie métallique enlevée après obturation.
• Systèmes par vague de chaleur :
  • System B de Buchanan :
    • Source de chaleur combinant réchauffeur et fouloir (diamètres : Fine, Fine-Médium, Médium, Médium-Large).
    • Simplifie la technique de compactage vertical à chaud de Schilder.
• Systèmes par injection :
  • Obtura II® :
    • Gutta-percha sous forme de « bouts » placés dans un pistolet obturateur à température préréglée.
    • Injection par pression, compactée avec fouloir standard.
  • Ultrafill 3D® :
    • Gutta-percha en capsules ou seringues, réchauffées dans un appareil spécifique.
    • Injection manuelle au pistolet, suivie de compactage.

Conclusion

L’endodontie est un des rares domaines ayant connu autant d’évolutions radicales ces dernières années. L’abandon de la norme ISO, l’utilisation d’instruments en nickel-titane, leur activation en rotation continue et les nouvelles conicités permettent une simplification de l’approche de l’endodontie, offrant sécurité, reproductibilité et fiabilité remarquables dans le traitement.

L’instrumentation en Endodontie – Odontologie Conservatrice

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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