L’obturation canalaire – Odontologie Conservatrice

L’obturation canalaire – Odontologie Conservatrice

Introduction

Après l’éviction du parenchyme pulpaire et la préparation de la cavité endodontique, l’obturation de tout le système canalaire est indispensable pour prévenir tout risque de réinfection ou un éventuel essaimage microbien à distance. Le succès d’une fermeture hermétique complète de l’endodonte dépend directement de la forme de la préparation, de ses limites, et de la qualité du nettoyage. Comme le souligne Laurichesse : “l’obturation doit isoler le système canalaire de son environnement parodontal, pour ne laisser au contact de ce dernier que le cément, seul élément vivant susceptible de réparation dans la zone périapicale, après disparition de la pulpe.”

Conditions permettant l’obturation canalaire

• Bonne mise en forme canalaire
• Dent asymptomatique
• Canal sec
• Absence d’odeur
• Culture microbienne négative

Objectifs de l’obturation canalaire

Objectif technique

Remplir la totalité de l’endodonte pour réaliser un scellement des canaux principaux, latéraux, accessoires, en assurant une étanchéité parfaite.

Objectif biologique

• Maintenir le résultat obtenu par la préparation canalaire en empêchant toute modification secondaire du périapex par les éléments bactériens ou toxiques.
• Induire la cémentogenèse : la fermeture de l’entrée foraminale.

Limites de l’obturation canalaire

• Dents pulpées : la jonction cémento-dentinaire
• Dents dépulpées : la jonction cémento-dentinaire
• Dents temporaires :
  • Les 2/3 radiculaires en absence de rhizalyse
  • La 1/2 radiculaire si celle-ci a débuté
  • Le 1/3 radiculaire cervical si la rhizalyse dépasse la 1/2 de la racine

Techniques d’obturation canalaire

Techniques classiques

Obturation d’un canal au bourre-pâte de Lentulo

Instruments

• Bourre-pâte de Lentulo ou Pastinject de « Micro Méga »
• Pâte : ciment à l’oxyde de zinc eugénol, l’hydroxyde de calcium à consistance crémeuse

Indications

• Dans tous les cas, quelle que soit la forme de préparation
• Sur les dents de lait
• Lors d’une réimplantation

Technique

• Choix et essayage du bourre-pâte qui sera du même numéro ou d’un numéro inférieur au dernier instrument de préparation ou devra correspondre à la L.A.M et doit atteindre la L.T sans contrainte.
• Monter le bourre-pâte sur contre-angle, la vitesse sera réglée entre 1000 et 4000 tr/min.
• Le Lentulo chargé de ciment est introduit à l’arrêt jusqu’à la L.T, on le retire de 1 mm puis on l’actionne, le retrait se faisant en mouvement.
• L’opération est renouvelée jusqu’à ce que la pâte déborde de l’orifice camérale.

Inconvénients

• Pas de pression qui permet de projeter le matériau dans les anfractuosités du canal
• Mauvaise herméticité du système canalaire

Obturation monocône

C’est une obturation avec une pâte canalaire insérée à l’aide d’un bourre-pâte et l’insertion de cônes de gutta-percha, agissant comme des coins. Cette technique peut être utilisée quelle que soit la technique de préparation choisie (élargissement, ampliation, « step-back »).

Matériels et matériaux nécessaires

• Bourre-pâte de Lentulo (Maillefer) ou Pastinject (Micro Méga)
• Cônes de gutta-percha normalisés
• Pâte d’obturation canalaire (ciment), consistance « vaseline »
• Un fouloir à canal « plugger »

Technique

• Choix du cône : il doit atteindre la limite apicale de la préparation. Son diamètre correspond à celui du dernier instrument utilisé pour la préparation apicale. Un cliché radiographique peut être nécessaire pour vérifier son enfoncement.
• Mise en place de la pâte d’obturation : le bourre-pâte est monté sur un contre-angle bague verte, enduit de ciment, puis inséré, à l’arrêt, dans le canal jusqu’à la longueur de travail. On actionne alors le micromoteur, et on déplace le bourre-pâte en peignant chaque génératrice du canal, le retrait se faisant avec le bourre-pâte en mouvement.
• Mise en place du cône principal : il est positionné dans le canal jusqu’à la longueur de travail moins 1 mm ; des cônes accessoires peuvent être disposés à sa périphérie.
• Obturation terminée : on sectionne les cônes à l’entrée du canal avec un instrument chauffé au rouge, et avec le fouloir, on exerce une pression axiale pour tasser les cônes.

Avantages et inconvénients

• Avantages : technique simple, rapide, permettant le respect de l’anatomie canalaire initiale. Elle est utilisable avec tous les types de préparation canalaire.
• Inconvénients : l’herméticité de l’obturation et le scellement apical ainsi obtenu sont inférieurs à celui réalisé par les méthodes de condensation de la gutta-percha.

Obturation par condensation latérale de la gutta-percha « à froid »

La condensation latérale est basée sur la possibilité de déformer un cône dans sa masse, dû à l’affaissement volumétrique des vides inertes existant dans sa masse. Cette technique impose une préparation suffisamment conique pour permettre le passage des fouloirs le long des cônes de gutta-percha jusqu’au 1/3 apical.

Matériel et matériaux

• Cônes de gutta-percha non normalisés
• Condenseurs à main ou « finger spreaders » à manche court (Maillefer, Kerr) ou à manche long (Hu-Friedy, Kerr)
• Source de chaleur (lampe à gaz ou à alcool)
• Ciment de scellement canalaire
• Réglette endodontique (Maillefer)
• Bistouri stérile (lame n°15)
• Fouloir à canal « plugger »

Technique

• Choix du maître cône : le diamètre du cône est choisi en fonction du volume du canal ; à l’aide de la réglette endodontique, on ajuste la pointe du cône au diamètre de la lime apicale maîtresse (LAM). Si le diamètre de la LAM est de 25/100, il suffit de placer le cône dans l’orifice marqué 25 et de sectionner l’excédent au bistouri.

• Essayage du maître cône : il doit pénétrer jusqu’à la limite apicale de préparation et présenter une légère résistance au retrait. Un cliché radiographique « cône en place » permet de vérifier sa position.
• Scellement du maître cône : après contrôle et retrait du cône, on badigeonne légèrement les parois canalaires de ciment de scellement canalaire, consistance « vaseline », à l’aide d’une broche actionnée dans le sens anti-horaire. L’extrémité du cône est elle-même enduite de ciment, et le cône est introduit dans le canal jusqu’à la limite apicale de préparation.

• Condensation latérale : un premier condenseur de gros diamètre (vert ou bleu) est positionné le long du maître cône, avec une poussée apicale et latérale, puis retiré en faisant des mouvements alternatifs de quart de tour à droite et à gauche, de faible amplitude. Un second condenseur, plus fin (bleu ou rouge), puis parfois un troisième (rouge ou jaune), devront pénétrer jusqu’à la longueur de travail moins 2 mm.

• Mise en place des cônes accessoires : un cône accessoire, enduit de ciment, est alors introduit dans cet espace. Ce cône est tassé en suivant les mêmes opérations que précédemment avec les condenseurs. On continue ainsi à rajouter des cônes accessoires jusqu’au moment où le condenseur ne pénètre plus que de 3 ou 4 mm dans le canal : un dernier cône est alors inséré, et l’ensemble des extrémités des cônes est sectionné à l’aide d’un instrument chauffé au rouge.

• Obturation terminée : l’obturation est terminée en utilisant un fouloir à canal (« plugger ») qui permet d’exercer une compression verticale dans la partie coronaire de l’obturation : cela déplace le ciment de scellement en direction apicale en créant un effet de piston qui permet l’obturation des canaux secondaires.

Avantages et inconvénients

• Avantages : l’obturation des canaux accessoires est possible, et le scellement apical de bonne qualité sans pour autant être parfaitement hermétique.
• Inconvénients : cette technique nécessite une préparation particulière, évasée de l’apex vers la partie coronaire pour permettre le compactage latéral. C’est une technique plus longue que la précédente, mais qui ne présente aucune difficulté majeure.

Obturation par condensation verticale de la gutta-percha « à chaud »

Le principe repose sur la mise à profit des propriétés thermoplastiques de la gutta-percha. Le type de préparation est là aussi prépondérant : le canal doit avoir été considérablement élargi avec une forme conique pour faciliter l’accès au tiers apical des fouloirs.

Matériels et matériaux

• Cônes de gutta-percha non normalisés
• Ciment de scellement canalaire (base ZnO-eugénol)
• Fouloirs verticaux ou « pluggers » et réchauffeurs ou « heat-carriers »
• Source de chaleur (lampe à gaz ou système électrique)
• Poudre de ciment oxyphosphate de zinc
• Compresses stériles

Technique

• Choix du maître cône : son diamètre est choisi de façon à ce qu’il pénètre dans le canal jusqu’à la longueur de travail moins 1 mm ; il doit se produire dans les derniers millimètres apicaux une légère friction, et l’on doit ressentir une légère résistance au retrait. Une radiographie de contrôle est indispensable à ce stade. Le maître cône est alors retiré et immergé dans une solution de chlorure de sodium à 5 %.

• Sélection des fouloirs verticaux : les fouloirs à canaux de calibre décroissant vont être essayés dans le canal ; trois fouloirs sont généralement suffisants : ils doivent pénétrer dans le canal sans interférer avec les parois, jusqu’à des longueurs « autorisées » correspondant respectivement à un travail au niveau du tiers cervical, à mi-longueur canalaire et au niveau du tiers apical.

• Scellement du maître cône : le ciment de scellement canalaire est déposé dans le canal à l’aide d’une broche actionnée dans le sens anti-horaire, sans chercher à atteindre la limite apicale. Le maître cône, dont l’extrémité apicale est enduite de ciment, est introduit dans le canal jusqu’à son blocage, il est sectionné au niveau de l’entrée canalaire avec un instrument chauffé au rouge.
• Condensation verticale : avec le premier fouloir (le plus gros diamètre), dont l’extrémité a été préalablement trempée dans la poudre d’oxyphosphate de zinc, on effectue une première condensation en direction apicale. L’extrémité du réchauffeur, portée au rouge, pénètre ensuite la gutta-percha sur une profondeur de 2 à 3 mm, et est retirée immédiatement en entraînant un peu de gutta-percha. Le même fouloir pénètre à nouveau la masse de gutta-percha ramollie en créant une dépression centrale. Il faut le retirer légèrement et effectuer une série de petites poussées verticales de faible amplitude, en cherchant à ramener vers le centre la gutta-percha pour obtenir une surface aussi plane que possible. Ces opérations sont répétées plusieurs fois, jusqu’à ce que le premier fouloir atteigne son point de pénétration autorisé.
• Condensation médiane et apicale : on peut alors utiliser le deuxième fouloir pour réaliser la condensation de la partie médiane du canal en effectuant les opérations successives précédemment décrites. Ce n’est qu’avec le troisième fouloir travaillant à une distance de 5/7 mm de l’extrémité apicale que l’on déplacera de façon contrôlée le « bouchon » de gutta-percha rendue plastique, et qu’on réalisera le scellement apical recherché.

• Post-condensation : avant de commencer, il est conseillé d’enlever les débris de gutta-percha qui collent aux parois du canal. La post-condensation peut être réalisée selon différentes techniques :
  • Avec des segments de cônes de gutta-percha de 3 à 5 mm de longueur comme le préconise Schilder.
  • À l’aide du réchauffeur porté au rouge, on pique légèrement la masse de gutta-percha déjà compactée dans la région apicale, pour en ramollir la surface. On colle le premier segment de gutta-percha sur l’extrémité tiédie du fouloir et on l’insère, à froid, au contact de la gutta-percha déjà en place. Un petit mouvement de rotation permet de détacher le segment de gutta-percha du fouloir ; il est alors immédiatement compacté, à froid. Le réchauffeur, porté au rouge, est alors à nouveau utilisé pour ramollir le segment collé, que l’on compacte immédiatement par une série de poussées verticales jusqu’à l’obtention d’une surface plane. L’opération est répétée pour les segments suivants, en utilisant des fouloirs de calibre croissant jusqu’au remplissage complet du canal.

Avantages et inconvénients

• Avantages : la plupart des auteurs reconnaissent la qualité et l’herméticité du scellement apical obtenu avec cette technique.
• Inconvénients : c’est la technique la plus longue, la plus difficile à maîtriser, nécessitant une préparation très importante des canaux voire traumatisante à l’excès dans le cas de canaux courbes ou de racines frêles.

Techniques récentes et originales

Condensation verticale thermomécanique

Principe

C’est une approche mécanique de plastification et de condensation verticale et latérale de la gutta-percha à l’aide d’un instrument rotatif « le compacteur de Mac Spadden », il s’agit d’une lime H inversée, son efficacité idéale se situe entre 8000 et 10000 tr/min. La conception de l’instrument permet de bloquer la gutta-percha dans le canal, de la plastifier par la chaleur induite par les frottements permettant sa propulsion dans les moindres irrégularités du canal.

Technique

• Sélection du compacteur : il doit avoir la même taille (ou inférieur) que le dernier instrument utilisé à la longueur de travail. On doit essayer ce compacteur dans le canal pour vérifier qu’il ne bloque à aucun moment. L’extrémité du compacteur doit être limitée à 0,5 mm de l’apex.
• Choix et mise en place du maître cône : à 1 mm de la longueur de travail.
• Utilisation du compacteur : il faut vérifier le sens de rotation (dans le sens horaire). Il y a cinq temps opératoires :
  • Contact : insérer le compacteur à l’arrêt de façon à bloquer le cône contre les parois canalaires sur une hauteur de 3 à 4 mm.
  • Rotation : mettre en rotation sans pression apicale, la gutta-percha est fluidifiée en 1 à 2 s, on sent alors une modification de la résistance rencontrée, matérialisée par une légère poussée dans la main.
  • Enfoncement : enfoncer le compacteur d’un geste progressif, ferme mais souple, s’arrêter au bout de 2 à 3 s avant de dépasser la longueur de travail.
  • Recul : se laisser progressivement refouler par la gutta-percha pendant 1 s tout en maintenant la rotation.
  • Compactage supplémentaire : si la totalité du canal n’est pas remplie lors du premier thermo-compactage, on introduira un ou plusieurs cônes dans l’espace disponible, un deuxième compacteur d’un diamètre environ 4 tailles au-dessus du premier est utilisé comme précédemment pour obturer la partie coronaire.
• Compactage vertical manuel : le thermocompactage est terminé, on réalise un compactage vertical manuel à l’aide d’un plugger.
• Radio post-opératoire : elle permettra de contrôler la qualité de l’obturation.

Cette technique est plutôt réservée aux canaux rectilignes ou faiblement courbés, elle peut être associée à une autre technique (la condensation latérale à froid pour le 1/3 apical et la technique de thermomécanique pour les 2/3 coronaires).

Avantages

• Technique rapide
• L’évasement coronaire excessif n’est pas nécessaire
• Pas de pression excessive sur les parois radiculaires
• L’apex ouvert ou divergeant peut être obturé sans extrusion apicale de la gutta-percha

Condensation latérale ultrasonore

La pièce à main des appareils de préparation canalaire ultrasonores permet également de réaliser des obturations canalaires avec des instruments spéciaux ressemblant fortement à des « spreaders ». Bien sûr, le système d’irrigation de l’instrument est neutralisé (Enac, CaviEndo, Piezon Master 400).

Technique

• Le cône de gutta-percha est ramolli par l’activation de l’insert ultrasonique qui va provoquer un échauffement.
• Scellement du maître cône à la longueur de travail moins 1 mm, après enduction de ciment de scellement.
• Activation de l’insert le long du cône avec une légère pression en direction apicale jusqu’à la longueur de travail, pendant 5 à 10 secondes.
• Mise en place des cônes accessoires en répétant les mêmes opérations.
• Hoen et coll. proposent d’améliorer encore la technique en utilisant l’insert ultrasonore pour la mise en place du ciment de scellement canalaire : cette technique permettrait un excellent étalement du ciment sur les parois canalaires ; il suffit d’introduire l’insert lisse, à la longueur de travail moins 2 mm, chargé de ciment, à l’arrêt dans le canal, d’activer les ultrasons pendant 30 secondes, puis de mettre en place le cône de gutta-percha.

Avantages

• L’herméticité obtenue est meilleure, la technique est très rapide, et la gutta-percha plus homogène.
• La technique semble donner d’excellents résultats particulièrement au niveau de l’herméticité et de l’obturation des canaux latéraux.

Obturation par injection de gutta-percha chaude

L’apparition des systèmes « Obtura » en 1983 et ensuite du système « Ultrafil » ont permis d’injecter directement dans le canal préparé à l’aide d’une seringue munie d’un embout métallique de la gutta-percha préalablement ramollie en phase plastique.

Technique

• La mise en forme canalaire assure l’élimination de toutes les interférences suivant la technique du « step-back ».
• On élargit le canal au niveau apical jusqu’au n°40 pour les monoradiculées et au n°30 pour les pluriradiculées.
• Les 2/3 coronaires seront préparés au n°70.
• Après asséchage des canaux : l’aiguille applicatrice est introduite dans le canal à 6-8 mm de la limite apicale, elle doit passer librement.
• Radiographie avec l’aiguille en place.
• La canule préchauffée pendant au moins 15 minutes dans le conteneur est introduite dans la seringue, l’aiguille est enfoncée à la limite préétablie (6-8 mm).
• La gutta-percha thermoplastifiée est alors injectée dans le canal avec des mouvements uniformes répétés suivis d’un retrait progressif par une rotation de 360° pour assurer un remplissage du canal et particulièrement dans son 1/3 cervical.
• Remarque : l’utilisation d’un ciment de scellement est recommandée.

Avantages

• Pas de condensation : moins de risque de fracture au niveau des racines et moins de risque de dépassement.
• Obturation tridimensionnelle.
• Gains de temps.
• Bon scellement apical.
• Bonne adaptation aux parois intracanalaires.
• Système pratique et facile à utiliser.

Inconvénients

• L’aiguille est non stérilisable d’où le risque de contamination.
• Nécessite une préparation fragilisante.

Obturation avec le système Thermafil

Ce système original a été proposé par Johnson en 1978. Il a’subi depuis de nombreuses améliorations, et est seulement apparu en France en 1992, commercialisé par Septodont. L’originalité du système réside dans la présentation du système d’obturation : il s’agit d’un cône métallique en nickel, enduit de gutta-percha, et muni d’un manche. Est associé au système un appareil de chauffage précis permettant de ramollir la gutta-percha (à température de 59°C) pour l’amener en phase alpha, et permettre l’insertion de l’obturateur Thermafil dans le canal. Actuellement, les cônes de nickel, présentant de nombreux inconvénients notamment en cas de mise en place de pivots ou de reprises de traitement, sont abandonnés au profit de cônes en résine. Le système comporte en plus une série de jauges en résine correspondant en diamètre aux normes ISO de numérotation des instruments endodontiques, tout comme les systèmes d’obturateurs qui de plus sont colorés selon les normes ISO.

Technique

• Essayage de la jauge correspondant au diamètre de la lime apicale maîtresse, elle doit arriver à la longueur de travail.
• Réchauffement de l’obturateur dans l’appareil prévu à cet effet. L’appareil nécessite un temps de préchauffage, relativement long à la première mise en route. Le temps de réchauffement est variable selon le diamètre de l’obturateur choisi. Le système est très ergonomique et permet de réchauffer plusieurs cônes en même temps.
• Pendant ce temps, les manœuvres de séchage et de mise en place du ciment de scellement canalaire peuvent être entreprises. Il ne faudra mettre que très peu de ciment au niveau apical, à l’aide d’une broche tournée dans le sens anti-horaire.
• L’obturateur réchauffé est alors introduit dans le canal, lentement et sans pression jusqu’à la limite apicale.
• Après 1 minute, le manche de l’obturateur et la tige dépassant de l’entrée du canal sont sectionnés à la fraise montée sur turbine.
• L’obturation est terminée.

Avantages

• Un gain de temps considérable.
• Une facilité déconcertante, même pour un opérateur non expérimenté.
• Un remplissage complet du canal : la gutta-percha va bien jusqu’au bout du canal, ce n’est pas seulement le cône de résine qui réalise l’obturation.
• Quelques précautions sont toutefois à respecter : réaliser lors de la préparation une excellente butée apicale, car la pression exercée lors de l’insertion est très grande ; il faut très peu de ciment de scellement, et une viscosité pas trop fluide, sous peine d’avoir de sérieux dépassements.

Inconvénients

• L’inconvénient majeur de cette technique est le prix des obturateurs et de l’appareil de préchauffage, décidément totalement inadapté à notre nomenclature.

Critères d’une bonne obturation

Critères radiologiques

• Limite(s) endo-apicale(s) respectée(s)
• Densité régulière ne laissant pas apparaître un manque ou des porosités
• Obturation des canaux latéraux en relation avec une pathologie radiovisible

Critères cliniques

• À court, moyen ou long terme, non-apparition d’une lésion non préexistante ou guérison progressive d’une lésion préexistante.

Bibliographie

1. Bennani A., Elouazzani Ech Chahdi A., Lahlou Kh., Jabri M. et Benkiran I. Etude expérimentale de l’étanchéité des obturations canalaires : comparaison entre obturation par condensation latérale à froid et obturation au Thermafil. Le courrier du dentiste, 2003.
2. Bensoussan D. et Albou J.P. L’obturation canalaire.
3. Berard R. Comment se pratiquaient les soins dentaires au 19ème siècle ? Inf Dent, 40:3747-3757, 1994.
4. Claisse-Crinquette A. Les différentes techniques d’obturation canalaire – Thermafil, Microseal, System B, techniques combinées. Association dentaire française, Quintessence 1999.
5. Dupont A.M. L’obturation canalaire définitive : quelles techniques pour une utilisation quotidienne. Les Cahiers de l’ADF, 2, 1998.
6. Emery O. Evaluation de l’étanchéité des obturations endocanalaires : revue de la littérature. Rev Odont Stomat, 31:279-297, 2002.
7. Lasfargues J.J. Concepts clinique en endodontie : L’essentiel de Réalités Cliniques. Editions SNPMD, Paris, 2005.
8. Laurent.E., Lombard J., Roth F., Rozet J.F. et Sauveur G. Manuel d’endodontie. Edition Masson, 1986.

L’obturation canalaire – Odontologie Conservatrice

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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