Sensibilité et hyperesthésie dentinaire – Odontologie Conservatrice et Endodontie

Sensibilité et hyperesthésie dentinaire – Odontologie Conservatrice et Endodontie

Définition

L’hypersensibilité dentinaire a été définie comme une « douleur brève et vive qui est ressentie au niveau de la dentine exposée, généralement en réaction à des stimulus thermiques, tactiles, osmotiques ou chimiques ou en présence d’air, et qui ne peut être attribuée à aucune autre forme d’anomalie ou de pathologie dentaire ».

Mécanisme de l’hypersensibilité dentinaire

Sur le plan histologique

Trois théories sont souvent retenues pour expliquer le mécanisme de l’hypersensibilité dentinaire.

Théorie de la conduction nerveuse ou innervation directe

La conduction de la douleur résulterait de la présence de fibres amyéliniques intracanaliculaires d’origine pulpaire répondant directement quand la dentine est stimulée, notamment par l’application d’un courant continu. Cette hypothèse est toutefois mise en doute par plusieurs auteurs.

Théorie odontoblastique ou transduction

L’odontoblaste pourrait agir comme une cellule réceptrice convertissant l’énergie d’un stimulus en signal électrique et le transmettant chimiquement ou électriquement aux fibres nerveuses avec lesquelles il est intimement lié (gap junction), jusqu’à la frontière dentino-pulpaire.

Théorie hydrodynamique

La théorie hydrodynamique de Brännström (1967) est la plus fréquemment acceptée à ce jour. Le terme « hydrodynamique » suppose que le déclenchement de la réponse aux stimuli irritants s’explique par des déplacements rapides du liquide à l’intérieur des tubuli dentinaires. Sous des conditions physiologiques, il existe dans les tubuli une lente progression du flux vers l’extérieur (outward fluid), du fait que la pression à l’intérieur de la pulpe dépasse celle qui règne dans la cavité buccale. Sous l’influence des modifications des pressions, le flux de liquide peut s’amplifier, voire changer de direction. Le froid entraîne une contraction du liquide intratubulaire et provoque ainsi un flux rapide vers l’extérieur et, de ce fait, des douleurs intenses. En revanche, la chaleur déclenche un flux en direction de la pulpe (inward fluid) et provoque des douleurs moins importantes et plutôt sourdes.

Toutes les techniques de stimulation se fondent sur le modèle hydrodynamique de Brännström (1967). Les stimuli thermiques créent des déplacements du liquide dans les tubuli dentinaires, soit par contraction (froid) ou par expansion (chaud). Les stimuli tactiles provoquent un refoulement physique de l’eau. L’assèchement par l’air entraîne des forces de capillarité, alors que les solutions concentrées en sucre provoquent une pression osmotique. Par contre, les stimuli électriques causent des irritations par des charges électriques au niveau des tissus organiques à l’intérieur des tubuli dentinaires. Ces hypothèses sont probablement complémentaires, intégrant systématiquement dans le schéma de fonctionnement la présence de fibres sensitives neuronales.

Traitement

Traitement préventif

Promotion de la santé primaire

La promotion de la santé primaire passe par des campagnes d’information et d’éducation, et par la modification de certains produits ou aliments pouvant entrer en contact avec les dents afin de diminuer le potentiel érosif ou abrasif.

Éducation du patient

Il est important d’informer les individus en utilisant des messages qui peuvent influencer leur comportement, en accord avec leurs attentes et celles des professionnels de la santé.

Modification des produits

Alimentation

Les différentes possibilités de reformulation envisagées incluent l’adjonction de calcium et/ou de phosphate sous forme ionisée pour diminuer la déminéralisation de l’émail. Cependant, les changements induits de goût et de pH peuvent altérer les caractéristiques du produit initial. L’adjonction de fluorures aux boissons diminue la perte de substance dentaire, mais présente un risque de toxicité en cas de consommation systémique excessive. Les fluorures ne peuvent donc être utilisés qu’au sein de produits d’hygiène buccale avec une action topique ou de produits spécifiques, comme le sel. La modification du niveau d’acidité n’est pas envisageable, car l’acide joue un rôle de conservateur et sa diminution altère les caractéristiques gustatives du produit.

L’utilisation d’une paille placée en arrière des dents permet de réduire le contact des boissons érosives avec les dents lors de l’ingestion. La modification des emballages constitue actuellement la mesure préventive la plus simple à mettre en œuvre et la plus efficace, notamment l’utilisation de logos signalant les produits sans risque et l’obligation de mentionner sur l’emballage du produit le risque lié à son utilisation.

Médication

La reformulation galénique des médicaments à potentiel érosif concerne essentiellement les compléments vitaminés. Elle consiste à remplacer la forme effervescente par des gélules ou des comprimés à avaler.

Hygiène buccale

Les patients ayant des lésions érosives pourront utiliser un dentifrice bicarbonaté ou fluoré pour limiter l’action des acides. Le potentiel abrasif des dentifrices a été nettement diminué, sans perte d’efficacité, grâce à l’utilisation d’abrasifs très performants comme la silice hydratée. Les brosses à dents sur le marché doivent répondre à certains critères de qualité concernant la rigidité des poils, leur orientation ou la forme de leur extrémité.

Prévention individuelle

L’un des objectifs de la prévention individuelle est d’informer le patient des causes et des conséquences à long terme de ces lésions. La prévention individuelle est articulée autour de deux axes : une démarche préventive non spécifique (commune à tous les patients) et une démarche préventive spécifique à chaque patient.

Démarche préventive non spécifique

Diagnostic clinique

Après l’interrogatoire initial, la recherche des lésions débutantes au cours de l’examen clinique sera systématique, même en l’absence de douleur. On peut utiliser un schéma, des photos ou encore un modèle d’étude sur lequel on réalise, à différentes périodes, une clé en silicone permettant d’objectiver les pertes des tissus durs. Les habitudes de morsure (ongles, stylos, etc.) seront recherchées. Le bilan alimentaire et l’évaluation de l’hygiène buccodentaire sont nécessaires et constituent une base de travail importante. Ils s’effectueront sur cinq jours, dont un week-end, de façon à établir l’intensité, la fréquence et la durée des contacts entre les tissus dentaires et les facteurs incriminés. Ils comprennent également le relevé par le patient de ses habitudes d’hygiène orale.

Ce bilan sera renouvelé à intervalles réguliers (mensuels) jusqu’à consolidation des changements de mode alimentaire. Si les hypersensibilités dentinaires sont causées par cette étiologie, il faut enfin évaluer le facteur salivaire par la mesure du débit salivaire au repos et du débit stimulé, ainsi que le pouvoir tampon.

Information et motivation du patient

Il est nécessaire de fournir au patient les informations dont il a besoin concernant sa sensibilité dentinaire en insistant sur l’importance de sa motivation dans le plan de traitement.

Conseils à donner au patient

• Choisir une brosse à dents manuelle, souple, de bonne qualité avec des poils aux extrémités arrondies.
• Ne pas se brosser les dents vigoureusement avec une brosse à poils durs ; adopter une prise de la brosse permettant d’appliquer une pression légère.
• Supprimer la composante horizontale du brossage, qui génère les usures dentaires et des traumatismes.
• Apprendre la technique du rouleau ou la technique de BASS modifiée, qui constituent des méthodes de brossage moins agressives.
• La brosse à dents électrique pourra représenter une bonne alternative : le changement d’instrument facilite l’apprentissage d’une nouvelle méthode de brossage.
• La plupart des brosses électriques actuelles présentent une tête ronde effectuant un mouvement alternatif en rotation qui élimine la composante horizontale traumatique de brossage.
• Le brossage devra être effectué lentement par quadrant.
• Le dentifrice devra être le moins abrasif possible et fluoré.

Démarche préventive spécifique

Modification des facteurs d’érosion

Facteurs exogènes

• Diminuer la consommation de vin, de jus de fruits, de boissons acides aromatisées gazeuses, notamment celles à l’usage des sportifs.
• Éviter de les consommer entre les repas, lorsque le débit salivaire est moindre.
• Boire rapidement et de préférence avec une paille placée à l’arrière des incisives supérieures.
• Limiter la consommation excessive de sauces à salade, de vinaigre, d’agrumes (citron, orange, pamplemousse).

Facteurs endogènes

• Diriger vers un médecin spécialiste lorsque des facteurs intrinsèques, tels que l’anorexie/boulimie ou le reflux gastro-œsophagien, sont suspectés.
• Envisager les recommandations utiles, comme éviter de se brosser les dents avant et après une attaque érosive (vomissement, consommation de boissons acides). En effet, la pellicule acquise fournit une protection contre l’érosion, et le brossage de dents, notamment avec un dentifrice fortement abrasif, supprime cette pellicule.

Modification des facteurs d’abrasion

L’acquisition de techniques de brossage doux sans composante horizontale avec un dentifrice non abrasif et une brosse à dents non agressive est impérative.

Modification du facteur salivaire

• Évaluer le fonctionnement des glandes salivaires du patient. On cherche à stimuler la sécrétion salivaire par :
  • La gomme à mâcher sans sucre.
  • L’utilisation d’une pastille sans sucre.
• Recourir parfois à des gels salivaires, par exemple le gel humectant Bioxtra ou Artisial.
• Recommander au patient de boire fréquemment de l’eau par petites gorgées pour bien humecter les muqueuses de la langue.
• Le lait a été proposé comme substitut salivaire.

Prévention des sensibilités iatrogènes

Prévention des sensibilités lors de la taille des cavités

• Travailler sous isolation du champ opératoire afin d’éviter toute contamination sanguine ou salivaire.
• Limiter l’étendue de l’interface, donc les risques de perte d’étanchéité et ses conséquences.
• Travailler sous spray d’eau avec une irrigation abondante.
• Vérifier la qualité des instruments rotatifs (turbines, contre-angles) pour éviter les vibrations nocives.
• Les fraises doivent être remplacées très régulièrement, surtout celles en carbure de tungstène.
• Les instruments sans angles vifs (forme poire, par exemple) sont recommandés.

Prévention des sensibilités lors de la restauration des caries

Lors de l’utilisation des systèmes adhésifs, le respect strict des protocoles est essentiel afin d’optimiser l’efficacité des matériaux. Pour permettre un bon contrôle dans l’équilibre hydraulique, l’usage d’un système adhésif automordançant est intéressant.

Prévention des sensibilités post-blanchiment

Plusieurs produits renferment également du fluorure et du nitrate de potassium pour réduire le risque de sensibilité dentaire. TAM a observé une sensibilité dentaire réduite chez les sujets ayant utilisé du peroxyde de carbamide à 10 % combiné à du nitrate de potassium et de fluorure après deux semaines de traitement de blanchiment à domicile. Il semble aussi que le traitement des dents avec du nitrate de potassium avant le blanchiment réduit sensiblement la sensibilité dentinaire.

Traitements symptomatiques ou curatifs

Quel que soit le traitement utilisé, celui-ci aura pour but d’obturer les tubuli ouverts ou de diminuer l’excitabilité des fibres nerveuses pulpaires. L’hypersensibilité dentinaire est l’une des maladies où il existe un des plus grands nombres de produits traitants en fonction des facteurs étiologiques, mais il n’y a pas encore de produit miracle à ce jour. Il faut souvent essayer différentes techniques de traitement afin de trouver une solution satisfaisante pour le patient. En effet, chaque patient répond différemment à un traitement donné.

L’efficacité d’un tel traitement dépend du seuil de sensibilité individuelle. De plus, le rôle de l’effet placebo dans le soulagement de cette affection est très marqué et varie d’un produit à un autre.

Le traitement symptomatique se fait de façon graduelle :

• Traitement de première intention : effectué à la maison, il peut traiter une hypersensibilité légère à modérée en utilisant un traitement réversible et non invasif, comme les dentifrices, les gels et les solutions dentaires.
• Traitement de deuxième intention : au fauteuil, il peut traiter une hypersensibilité modérée à sévère en utilisant un traitement réversible et non invasif, comme les applications topiques diverses, les gels et les vernis.
• Traitement de troisième intention : au fauteuil, il peut traiter une hypersensibilité sévère, mais cette fois en utilisant un traitement non réversible et invasif comme les primers, les adhésifs, les ciments verres ionomères, les résines composites, la chirurgie muco-gingivale, les lasers, la prothèse, l’ionophorèse ou la pulpectomie.

Traitements effectués à la maison

Dentifrices

Ils contiennent des sels solubles qui vont réagir en une ou deux minutes avec les ions des structures dentaires pour former des cristaux suffisamment petits pour pénétrer les tubules et les obturer. Parmi les dentifrices à vocation thérapeutique, on distingue des composants à base de :

• Citrate ou chlorure de strontium, par exemple Sensodyne Pro Classic (qui contient 10 % de chlorure de strontium). L’utilisation ambulatoire d’un dentifrice contenant du chlorure de strontium est plus efficace qu’un dentifrice ne contenant que le fluorure de sodium.
• Fluorure d’étain SnF, par exemple Emofluor.
• Fluorures d’amines amF, par exemple Elmex Sensitive.
• Monofluorophosphate de sodium namFP : Viadent, Aquafresh Sensitive.
• Fluorure de sodium NaF, par exemple Colgate Prevident (1,1 % de NaF), Sensodyne.
• Nitrate de potassium KNO3 à 5 %, par exemple Emoform, Aquafresh Sensitive, Sensodyne F.

Bains de bouche

Le bain de bouche s’utilise non dilué, pendant une minute, deux fois par jour (matin et soir) et une demi-heure après le brossage pour ne pas éliminer immédiatement les principes actifs du dentifrice.

Gels

Parmi les gels désensibilisants, on cite : Gel-Kam (qui contient 0,4 % de fluorure d’étain), Sensodyne Cool Gel, Colgate Prevident Gel (1,1 % fluorure de sodium). En pratique, l’utilisation quotidienne d’un gel de nitrate de potassium à 5 % pendant trois à cinq semaines s’est avérée très efficace.

Traitements chez le dentiste

Agents chimiques

Oxalates

Qu’il soit ferrique ou de potassium, l’oxalate est l’un des agents ayant les meilleurs résultats in vivo et in vitro dans le combat contre l’hypersensibilité. Très facile à appliquer, il est de plus très résistant aux attaques acides. Cependant, comme la plupart des produits, il faut renouveler son application régulièrement du fait de sa dissolution.

Hydroxyde de calcium

Bien connu pour son action dentinogénique, l’hydroxyde de calcium ne peut avoir, dans le cas de l’hypersensibilité, qu’un effet inducteur sur la formation de dentine, du fait de sa faible résistance mécanique après son application.

Citrate de sodium

Plusieurs études ont montré l’efficacité du citrate de sodium dans le traitement de l’hypersensibilité. Cet agent permet, après une utilisation de huit semaines, une diminution de l’hypersensibilité tactile et thermique.

Chlorure de strontium

Il est caractérisé par un pouvoir de diffusion élevé et il engendre une substitution du calcium inter-cristallin de l’hydroxyapatite par le strontium, ce qui entraîne la formation d’apatites de strontium et de calcium favorisant ainsi la minéralisation des tubules.

Fluorures

L’action principale des agents fluorés est de lutter contre la carie. De plus, une application régulière de ces agents peut diminuer l’hypersensibilité dentinaire par l’intermédiaire de fluoroapatites qui obturent les tubuli. Les principaux agents fluorés sont :

• Fluorure d’étain SnF.
• Monofluorophosphate de sodium namFP.
• Fluorure de sodium NaF.
• Fluorures d’amines.
• Nitrate de potassium KNO3.

De nombreuses études ont montré l’efficacité du nitrate de potassium, du chlorure ou du citrate de potassium ainsi que de l’oxalate de potassium.

Agents isolants

Vernis

Le vernis est un matériau de très faible viscosité : son utilisation principale est l’application sur la dentine pour en diminuer la perméabilité. Toutefois, en raison de la forte proportion de solvant, et donc de la forte réduction volumique au séchage, le film qui subsiste est relativement poreux et donc peu efficace.

Primers

Ils permettent une précipitation des protéines dans les tubuli. Ils peuvent être composés, par exemple, de glutaraldéhyde.

Agents de scellement

Parmi les produits destinés à traiter l’hypersensibilité dentinaire, on trouvera des produits à base de glutaraldéhyde qui agissent comme des agents de désensibilisation. Parmi les produits à base de glutaraldéhyde, on cite le Gluma Desensitizer.

Adhésifs dentinaires

La résine adhésive est le matériau qui permet de sceller la dentine de façon étanche. Le système adhésif automordançant constitue un réel apport dans la recherche d’adhésion et laisse un grand espoir dans le traitement de l’hypersensibilité dentinaire. En effet, ces résines suppriment les inconvénients liés au mordançage, c’est-à-dire le risque de perméabilisation exagérée de la dentine canaliculaire et de déminéralisation excessive en épaisseur de la dentine intercanaliculaire. L’étape du rinçage est par ailleurs supprimée.

Ciments verres ionomères

L’un des avantages les plus importants des ciments verres ionomères est l’adhésion spontanée par échange d’ions entre le ciment et la structure dentaire.

Résines composites

L’application de composite diminue la sensibilité dentinaire par une obturation des canalicules dentinaires.

Compomères

Le compomère présente une intégrité marginale inférieure à celle des ciments verres ionomères et des composites.

Chirurgie muco-gingivale

La chirurgie muco-gingivale est une solution pour traiter les dénudations radiculaires. Elle donne un bon résultat esthétique et palliatif à l’hypersensibilité, et ne peut être tentée que s’il n’y a pas eu au préalable un traitement de la zone dénudée par les résines. Différentes techniques chirurgicales ont été proposées : les greffes conjonctives ; le lambeau pédiculé déplacé latéralement ou avancé coronairement ; dans certains cas, une régénération tissulaire guidée à l’aide de membrane bio-résorbable.

Ionophorèse

L’ionophorèse est la technique qui permet d’augmenter la pénétration d’une substance ionisée à la surface d’un tissu à l’aide d’un courant électrique direct. L’émail des dents permet une conduction d’ions, donc le passage de courant électrique. Ce passage d’ions est d’autant plus facile que la dent n’a pas complété sa maturation.

Laser

Le mécanisme responsable de la diminution de l’hypersensibilité dentinaire par laser est inconnu. L’action peut être décrite par deux mécanismes : une action directe du rayonnement laser sur l’activité électrique des faisceaux nerveux au sein de la pulpe ; une modification de la structure tubulaire de la dentine par fonte et fusion des tissus durs de la dent ou de la couche de boue dentinaire, avec pour conséquence la fermeture des tubuli dentinaires.

Plusieurs appareils lasers ont été commercialisés pour le traitement de l’hypersensibilité dentinaire. Le protocole du traitement au laser consiste à sécher la dent sensible. L’extrémité du laser est ensuite mise en contact direct avec la surface de la dent pendant une période allant de 30 secondes à trois minutes. Lorsque le résultat souhaité n’est pas atteint, le traitement est réalisé à nouveau après quelques jours.

Ozonothérapie

L’ozone a d’abord été utilisé pour traiter les caries primaires radiculaires. L’exposition de caries radiculaires à l’ozone pendant 10 ou 20 secondes entraîne une diminution significative des streptocoques mutans et sobrinus de la surface cariée. La zone traitée est ensuite reminéralisée par l’application de solution reminéralisante et antiseptique à base de xylitol, zinc, calcium et phosphates. S’il y a cavitation, la cavité carieuse est alors obturée avec un ciment verre ionomère très concentré en fluor. Les indications de ce procédé se sont élargies aux sillons occlusaux, aux caries de collet et à la désinfection de la dentine affectée avant obturation, ce qui permet d’éviter la sensibilité après restauration. Ce traitement s’applique aussi avant l’éclaircissement des dents qui sont sujettes à l’hypersensibilité post-éclaircissement.

Restaurations prothétiques

Si une perte de substance dentaire paraît sévère et est à l’origine d’hypersensibilité, il est préférable de traiter la dent par des facettes collées en composite ou en céramique, avec des incrustations en or ou des couronnes en or et céramique.

Pulpectomie

Cette technique doit être l’ultime solution, lorsque les traitements déjà cités n’ont pas traité l’hypersensibilité.

Agents biologiques

L’utilisation d’agents de régénération a montré un rôle promoteur de cicatrisation. De même, il a été montré sur des animaux que des protéines ostéogéniques de la famille des facteurs de croissance pourraient inciter la pulpe à produire de la dentine réactionnelle. Les chercheurs actuels envisagent même de bloquer la sécrétion des facteurs de croissance nerveuse par les fibroblastes pulpaires en regard de lésions causales, arrêtant ainsi la croissance de fibres nerveuses et, par conséquent, l’hypersensibilité dentinaire.

Conclusion

L’hypersensibilité dentinaire est un syndrome complexe. Les chercheurs ont essayé de bien comprendre sa physiopathologie et l’interconnexion des différentes étiologies. Le caractère subjectif de cette atteinte pose cependant une difficulté diagnostique pour les praticiens dans leurs choix thérapeutiques.

De nouvelles études s’orientent vers « une thérapie combinée » comme le traitement au laser associé aux agents de désensibilisation. Actuellement, les expériences se sont concentrées sur l’utilisation des agents biologiques ; les résultats sont encourageants, leur utilisation semble être prometteuse.

Bibliographie

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5. Maurin, J. C. Mécanismes moléculaires de la sensibilité dentinaire. Bull Acad Natle Chir 2008; 29.

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