Le Traitement des Édentements Distaux en Prothèse Amovible

Introduction

Les édentements distaux représentent l’un des défis les plus complexes en prothèse dentaire. Face à la perte des dents postérieures, la prothèse partielle amovible à châssis métallique (PPACM) demeure la solution thérapeutique de référence. Cet article explore les spécificités de ce traitement et les stratégies pour obtenir des résultats durables.

Classification des Édentements Distaux

La classification de Kennedy permet d’identifier précisément le type d’édentement :

Classe I : Édentement postérieur bilatéral, où les deux côtés de l’arcade présentent une perte dentaire terminale.

Classe II : Édentement postérieur unilatéral, affectant uniquement un côté de l’arcade.

Classe I modifiée 1 : Édentement distal bilatéral compliqué par un édentement encastré au niveau de l’arcade résiduelle.

Classe II modifiée 1 : Édentement distal unilatéral compliqué par un édentement encastré du côté opposé.

Les Défis Spécifiques

La Dualité Tissulaire

Le principal défi des édentements distaux réside dans la nature mixte de l’appui prothétique. Contrairement aux prothèses conjointes qui reposent exclusivement sur les dents, la prothèse amovible sollicite deux types de tissus aux propriétés biomécaniques différentes : le support dentaire et la muqueuse.

Cette différence de compressibilité entre la dent et la muqueuse crée une problématique majeure. Sous pression occlusale, la muqueuse se comprime beaucoup plus que le parodonte dentaire. De plus, son comportement visco-élastique entraîne une récupération beaucoup plus lente après la cessation des forces. Cette disparité peut provoquer des mouvements parasites de la prothèse et des traumatismes tissulaires.

Les Six Mouvements de Tabet

L’absence de dent postérieure expose les selles en extension à six mouvements potentiels qui compromettent la stabilité prothétique :

Trois mouvements de translation : verticale, horizontale et mésio-distale.

Trois mouvements de rotation : disto-verticale, autour de l’axe de la crête, et dans le plan horizontal.

La maîtrise de ces mouvements nécessite une conception rigoureuse du châssis métallique pour assurer la pérennité du traitement.

Conception du Châssis Métallique

Classe I Supérieure

Pour un édentement distal bilatéral maxillaire, le châssis doit comporter une plaque palatine pleine comme connexion principale, assurant rigidité et stabilité. Les crochets de type Nally-Martinet sont positionnés sur les deux dents bordant l’édentement. Ces crochets présentent un appui occlusal en mésial, réduisant le risque de version distale des dents piliers, et une potence mésiale permettant le libre jeu de la selle pour une transmission axiale des forces sur les crêtes, indépendamment des dents supports.

Deux grilles de rétention sont situées en avant des tubérosités, tandis que des appuis occlusaux indirects (taquets, barre cingulaire ou coronaire) complètent le dispositif pour contrôler les mouvements de rotation.

Classe I Inférieure

Au niveau mandibulaire, la connexion principale est idéalement une barre linguale lorsque la hauteur de la table interne le permet. Dans le cas contraire, un bandeau lingual est préféré. Les crochets Nally-Martinet sont placés sur les deux dents supports, avec des appuis occlusaux indirects et une potence mésiale indispensables pour limiter les mouvements de bascule.

Classe II Supérieure

L’édentement unilatéral maxillaire nécessite également une plaque palatine pleine. Du côté édenté, un crochet Nally-Martinet avec potence mésiale est utilisé. Du côté denté, un crochet de Bonwill est placé sur les première et deuxième molaires pour équilibrer la selle tout en préservant l’esthétique. Des appuis occlusaux indirects sont positionnés stratégiquement des deux côtés.

Classe II Inférieure

Pour la mandibule, une barre ou un bandeau lingual constitue la connexion principale. Le crochet Nally-Martinet est utilisé du côté édenté, tandis qu’un Bonwill est positionné entre la prémolaire et la première molaire du côté denté, correspondant au centre de la selle opposée. Les appuis occlusaux directs avec potence mésiale sont indispensables du côté édenté.

Classe I et II Modifiées

Lorsqu’un édentement encastré complique la situation, la stratégie idéale consiste à traiter d’abord cet édentement par prothèse fixée, puis à réaliser le châssis métallique pour l’édentement distal. Si ce n’est pas possible, une selle antérieure supplémentaire est ajoutée au châssis, avec des crochets Akers bordant l’édentement et une grille de rétention.

La Technique d’Empreinte Dissociée

L’empreinte dissociée représente une étape cruciale pour compenser la dualité tissulaire. Cette technique vise à réaliser une empreinte compressive du secteur édenté dans des conditions se rapprochant des charges fonctionnelles réelles.

Le protocole débute par la confection de selles porte-empreinte en résine auto-polymérisable recouvrant les grilles de rétention, équipées de bourrelets en cire dure. Après ajustage en bouche en statique et dynamique, l’enregistrement de la situation du bord des selles est effectué.

L’empreinte est prise avec un silicone de moyenne viscosité, en sollicitant les structures périphériques sans exercer de pressions digitales sur les selles. Les relations intermaxillaires sont enregistrées avec un réglage des bourrelets en occlusion. L’empreinte est ensuite enregistrée sous pression occlusale avec un matériau basse viscosité, les bords étant modelés par des mouvements fonctionnels.

Le modèle est fractionné avec découpage de la crête terminale, puis coffré et coulé selon la technique du modèle corrigé, permettant d’obtenir une base prothétique parfaitement adaptée.

Montage et Mise en Bouche

Le montage des dents artificielles suit les mêmes règles que pour une prothèse totale. L’aire de Pound est respectée pour la mandibule, assurant un positionnement optimal des dents postérieures. Au maxillaire, le secteur antérieur est monté hors crête pour préserver l’esthétique. Les règles des 3H d’Ackermann (hétérotopie, hétéromorphie, hétéronombre) guident le choix et la disposition des dents artificielles.

L’enregistrement de l’occlusion est réalisé simultanément avec l’empreinte dissociée, et le transfert sur articulateur semi-adaptable permet un montage précis avant l’essai en bouche.

Suivi Post-Prothétique

La livraison de la prothèse n’est pas la fin du traitement. Des contrôles réguliers sont essentiels pour évaluer l’état des tissus durs et mous. La motivation à l’hygiène bucco-dentaire est primordiale, et des rebasages périodiques des selles sont nécessaires pour compenser la résorption osseuse progressive et maintenir l’adaptation prothétique.

Conclusion

Le traitement des édentements distaux constitue l’une des problématiques les plus complexes en prothèse amovible. La réussite thérapeutique repose sur une compréhension approfondie de la biomécanique, une conception rigoureuse du châssis métallique et une technique d’empreinte adaptée. Seul le respect scrupuleux de l’ensemble de ces conditions permet d’obtenir un équilibre tissulaire et prothétique durable, garantissant confort et fonction pour le patient.

Pour Aller Plus Loin

Ouvrages de Référence en Français

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire – Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire (2017)
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique (2024)

Le traitement des edentements distaux