Articulateurs et Arcs Faciaux / Prothèse Dentaire

Articulateurs et Arcs Faciaux / Prothèse Dentaire

Introduction

Au cours du traitement prothétique, il est nécessaire d’avoir recours à un dispositif simulant les mouvements mandibulaires : l’articulateur. Au moment de l’étude du cas clinique puis au stade de l’élaboration, des articulateurs plus ou moins complexes sont proposés. Il semble raisonnable dans la majorité des cas d’utiliser un modèle semi-adaptable reproduisant des mouvements avec une précision acceptable sans mise en œuvre compliquée.

Définition

Un articulateur est un instrument de diagnostic et de traitement destiné à transférer et à analyser au laboratoire les relations statiques et dynamiques entre la mandibule et le maxillaire. Les transferts ainsi obtenus doivent permettre indifféremment et successivement :

• Une mise en évidence et une correction de toutes dysharmonies occlusales entre des arcades naturelles.
• La conception et la réalisation d’un traitement pré-prothétique, prothétique et post-prothétique d’une édentation partielle ou totale.

Impératifs auxquels un articulateur doit se soumettre

• Assurer le transfert de la position des deux arcades en relation correcte avec des points et des plans de références pris sur le massif facial.
• Autoriser le transfert d’un axe horizontal de rotation localisé arbitrairement.
• Avoir une distance inter-condylienne réglable.
• Être du type « Arcon », c’est-à-dire avoir les sphères condyliennes fixées sur la branche inférieure de l’articulateur.
• Assurer le transfert et la reproduction des principales trajectoires condyliennes dans les trois plans de l’espace.
• Permettre des manipulations aisées au laboratoire.
• Permettre un accès visuel et manuel facile à la partie linguale du montage.
• Avoir une rigidité suffisante.

Classification

Il existe quatre classes d’articulateurs :

Classe I : Concept élémentaire

Dans cette catégorie, il est possible de rassembler les occluseurs statiques et dynamiques à charnière simple. Ces occluseurs permettent de simples mouvements d’ouverture et de fermeture.

Classe II : Concept géométrique et physiologique

Ce sont des articulateurs autorisant des mouvements horizontaux et verticaux, mais ne permettant pas d’orienter les trajectoires condyliennes, qui sont : la pente condylienne et l’angle de Bennett.

Classe III : Articulateurs semi-adaptables

Ils permettent la reproduction moyenne des trajectoires condyliennes et l’orientation correcte des modèles par rapport à l’axe charnière. Ils peuvent être divisés en deux catégories :

Type « Anti-Arcon »

Les sphères condyliennes sont placées sur la branche supérieure de l’articulateur, comme dans le cas de l’articulateur semi-adaptable Dentatus ARH.

Type « Arcon »

Les sphères condyliennes sont fixées à la branche inférieure de l’articulateur, comme dans le cas de l’articulateur semi-adaptable Whip Mix.

Classe IV : Articulateurs adaptables

Ils autorisent les transferts des trajectoires condyliennes et l’orientation correcte des modèles par rapport à l’axe charnière.

L’Arc Facial

Définition

L’arc facial est un instrument en forme d’arc qui sert à enregistrer la position du maxillaire supérieur par rapport à l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) et à un plan axio-orbitaire, et à transférer cette position sur l’articulateur.

Description de l’arc facial

L’arc se compose de deux bras latéraux articulés autour d’une barre antérieure. L’extrémité des branches latérales se termine par des embouts plastiques qui pénètrent dans les méats acoustiques. Antérieurement, on trouve le repère nasal, qui sera placé au niveau de l’ensellure du nez, permettant de soutenir l’arc et de créer le plan de référence.

Rôle de l’arc facial

• Enregistrer la position de l’arcade maxillaire par rapport à l’axe charnière et au plan de référence.
• Replacer le modèle maxillaire sur l’articulateur par rapport au centre de rotation et au plan de référence, dans la même position que celle occupée par le patient.

Mise au point

• La mise au point des réglettes.
• La mise au point de l’index orbitaire.
• Positionner le modèle dans les indentations au niveau de la fourchette.
• Solidariser l’arc facial au niveau de l’articulateur.

Transfert de l’occlusion sur articulateur

Définition

La mise en articulateur consiste à la fixation des moulages des deux arcades partiellement édentées supérieures et inférieures sur un articulateur dans une position identique à celle occupée dans la cavité buccale du patient. Elle comporte les étapes suivantes :

• Mise en articulateur du modèle maxillaire.
• Mise en articulateur du modèle mandibulaire.
• Programmation de l’articulateur.

Les différentes étapes de mise en articulateur

Mise en articulateur du modèle supérieur

Elle se fait en deux temps :

Localisation de l’axe charnière sur le massif facial

L’axe charnière est une ligne imaginaire unissant le centre de rotation de chaque condyle. Sa localisation correcte est indispensable à une mise en articulateur correcte, correspondant à la position des condyles dans leur position la plus médiane, la plus haute et la plus reculée dans la cavité glénoïde. Cet axe représente l’axe de rotation de la mandibule.

Localisation par palpation

Méthode ancienne (1899, pratiquée par Snow), qui tentait de déterminer la position de cet axe par une palpation de la région cutanée pré-tragienne. Cette technique est abandonnée car elle manque de précision.

Localisation arbitraire

Deux méthodes peuvent être décrites :

1. Localisation conventionnelle cutanée : Elle repose sur la situation moyenne statique des condyles, relative à des points ou plans de référence particuliers. Les repères anatomiques les plus souvent proposés sont :
   • Bords postérieur du tragus.
   • Canthus, qui correspond à l’angle externe de l’œil.
   Le centre de rotation conventionnel se situe à 13 mm en avant du tragus et à 5 mm au-dessous d’une ligne qui part du tragus et se dirige vers le canthus.
2. Localisation auriculaire : Elle met à contribution des olives ou des embouts auriculaires placés dans chaque conduit auditif externe, qui présente un rapport constant avec les condyles mandibulaires et l’axe charnière. Pour cette technique, le repère antérieur est le nasion grâce à un appui au niveau de l’arc facial dit le nasiaque.

Localisation graphique

Elle est de loin la plus précise. L’axe charnière est déterminé graphiquement à l’aide de stylets enregistreurs dont les déplacements localisent de façon progressive et précise le centre de rotation pure. Ce type de localisation est utilisé avec un articulateur adaptable.

Transfert de l’axe charnière et mise en articulateur du modèle supérieur

La première étape du transfert consiste à déterminer la position du modèle supérieur par rapport à la base du crâne. Pour cela, trois points de référence sont utilisés :

• Le centre de rotation du condyle gauche.
• Le centre de rotation du condyle droit.
• Le point sous-orbitaire ou bien le nasion. Par palpation, il se situe sur la partie la plus déclive du bord inférieur de l’orbite.

Ces trois points sont marqués sur un scotch transparent et fixés sur la peau du patient.

Pour le montage du modèle supérieur sur l’articulateur semi-adaptable, on utilise un arc facial. L’utilisation de l’arc facial comporte successivement :

1. La solidarisation de la fourchette en bouche : la maquette d’occlusion supérieure est fixée sur la fourchette qui est maintenue en bouche entre les deux maquettes.
2. La mise au point des réglettes, qui doivent être placées au niveau des points d’émergence de l’axe charnière préalablement déterminés.
3. La mise au point de l’index orbitaire.
4. On serre toutes les vis, on fait ouvrir la bouche du patient et on retire l’arc facial.

Transfert de l’arc facial sur articulateur au laboratoire

L’articulateur est préparé (réglage de l’articulateur) de la façon suivante :

• La trajectoire condylienne dans les mouvements de propulsion (c’est-à-dire la pente condylienne) est fixée à 30°.
• Un verrou spécial est mis en œuvre afin de limiter les mouvements de l’instrument aux seuls mouvements de rotation pure, d’ouverture et de fermeture.
• La trajectoire condylienne dans les mouvements de latéralité est fixée à 15° (c’est-à-dire les angles de Bennett).
• Introduire les embouts des plaquettes de l’arc facial (de 1ère génération) dans les tiges extensibles de l’articulateur, symétriquement et d’une façon équidistante.

• Un support antérieur de l’arc facial est réglé de telle sorte que l’extrémité de l’index orbitaire affleure le plan de référence orbitaire (qui correspond au plan de Francfort), celui-ci étant matérialisé par l’arc de cercle figurant le lieu géométrique des points sous-orbitaire.

• La fourchette est calée avec un support en bois pour la stabiliser.
• Placer le modèle supérieur avec sa maquette d’occlusion sur la fourchette.
• La branche supérieure de l’articulateur est soulevée.
• Une noix de plâtre est placée sur le modèle supérieur.
• La branche supérieure est abaissée jusqu’à obtenir un contact intime entre la tige incisive et le plateau incisif.

• Après la prise du plâtre, dévisser les vis, l’arc facial est enlevé et le modèle supérieur sera donc monté sur articulateur dans la même position occupée sur le massif facial par rapport au crâne.

Mise en articulateur du modèle inférieur

Les maquettes d’occlusion permettent le transfert du modèle inférieur sur articulateur. Selon la situation clinique, les rapports des arcades dentaires sont enregistrés en bouche à l’aide des cires d’occlusion, soit en intercuspidation maximale (ICM), soit en relation centrée (RC) avec rétablissement de la dimension verticale. La mise en articulateur du modèle inférieur s’effectue de la façon suivante :

• Visser la plaque de montage inférieur.
• Placer le modèle inférieur sur la maquette d’occlusion collée sur le modèle supérieur alors que la branche supérieure est renversée en arrière.
• Une noix de plâtre est disposée sur la plaquette de montage inférieur. L’opérateur doit maintenir les maquettes en occlusion correcte (RC) jusqu’à la cristallisation ou prise totale du plâtre, on maintient le tout avec les deux mains et on fait plâtrer.
• Pendant toute l’opération, la tige incisive n’aura pas quitté la table incisive, c’est-à-dire qu’on a fermé l’articulateur.

Programmation de l’articulateur

Pour plus de précision, on devra déterminer les trajectoires condyliennes, à savoir :

• Les pentes condyliennes droite et gauche. (La pente condylienne correspond à l’angle formé par le trajet du condyle le long de la racine postérieure de l’apophyse zygomatique dans un mouvement de propulsion par rapport au plan de Francfort.)
• L’angle de Bennett : formé par le déplacement du condyle non travaillant par rapport au plan sagittal médian dans les mouvements de latéralité.

Après la détermination des pentes condyliennes grâce aux cires de propulsion et des angles de Bennett grâce aux cires de latérotrusion, on procède au réglage de l’articulateur semi-adaptable (de première génération) pour pouvoir simuler les mouvements physiologiques de l’appareil manducateur, à savoir : ouverture, fermeture, protrusion, rétrusion, latéralité droite et latéralité gauche.

Conclusion

L’utilisation de l’articulateur semi-adaptable en prothèse devrait assurer les meilleurs rapports entre la précision approchée et la durée opératoire, et permettre une reproduction mécanique approximative des conditions anatomiques et physiologiques. Hélas, en pratique courante, ces articulateurs n’ont pas encore acquis le même statut d’utilisation universelle que la turbine, le microtour ou tous autres instruments indispensables à notre exercice. Cependant, sur le plan pratique, le temps gagné sur les retouches et les corrections devrait universaliser l’usage permanent de cet instrument.

Articulateurs et Arcs Faciaux / Prothèse Dentaire

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