L’Anesthésie en Stomatologie : Les Techniques d’Anesthésie

L’Anesthésie en Stomatologie : Les Techniques d’Anesthésie

Introduction

Lorsqu’on connaît l’anatomie, les techniques d’anesthésie restent simples à réaliser et procurent l’analgésie voulue, permettant un confort appréciable au patient et l’accompagnement du praticien dans son geste. Ainsi, différentes techniques, selon l’acte à réaliser ou encore selon le territoire, sont pratiquées.

Les Techniques d’Anesthésie

Les techniques d’anesthésie peuvent être locales, régionales ou générales.

Anesthésie Locale

L’anesthésie locale est obtenue principalement par infiltration (injection) ou imbibition (anesthésie de contact).

Anesthésie par Contact (de Surface)

Cette pré-anesthésie de la muqueuse peut être réalisée par des moyens chimiques ou physiques (cryoanesthésie). Elle est particulièrement importante chez les patients anxieux ou les enfants.

Anesthésie par Infiltration

En pratique bucco-dentaire, l’infiltration locale de molécules anesthésiques induit une analgésie avec maintien de la sensibilité tactile.

Anesthésie Para-apicale (Péri-apicale)

Indiquée pour l’anesthésie d’une seule dent (soin unitaire) ou en complément d’une anesthésie locorégionale, cette technique voit son indication limitée pour l’anesthésie des molaires mandibulaires (technique inefficace du fait de l’épaisseur de la corticale mandibulaire). Elle peut nécessiter un complément ou un rappel (en particulier palatin). On injecte 2/3 en vestibulaire et 1/3 en lingual ou en palatin.

Anesthésie Intra-ligamentaire

Anesthésie de complément, utilisée dans les cas de contre-indications à certaines techniques d’anesthésie locorégionale (ex. : patients sous antithrombotiques), en cas d’échec des autres anesthésies ou pour l’extraction d’une dent présentant une desmodontite. Contre-indiquée pour les patients à risque infectieux systémique (notamment risque d’endocardite infectieuse), en cas de maladie parodontale locale ou pour les dents temporaires (contre-indication relative).

Technique : L’aiguille est introduite au contact de la couronne, dans le sillon gingivodentaire, en mésial et en distal selon un angle d’environ 30° jusqu’à une profondeur de 2 à 4 mm où la résistance du desmodonte est nettement perçue.

Anesthésie Intra-pulpaire

Anesthésie de complément, en particulier en cas de pulpite aiguë irréversible. Réalisée avec une aiguille 30G, cette technique induit une douleur violente pendant environ 1 seconde. Il est impératif de prévenir le patient en amont.

Anesthésie Intra-septale

Réalisée en introduisant une aiguille courte et solide dans les septa inter-dentaires ou inter-radiculaires. L’injection lente du produit anesthésique est effectuée dès que la pénétration osseuse est réalisée. Inconvénient : nécrose partielle ou totale du septum. Dans le cas d’association d’un vasoconstricteur, 1/200000 sera la concentration limite utilisée.

Anesthésie Intra-cavitaire

Elle consiste à infiltrer le produit anesthésique dans le sac folliculaire d’un germe de dent incluse (anesthésie complémentaire). Le principe et la finalité sont les mêmes que pour la technique intra-ligamentaire.

Anesthésie Intra-osseuse

Elle nécessite un appareil spécial pour traverser la corticale osseuse et infiltrer le produit anesthésique directement dans l’os spongieux à proximité immédiate des dents. Les techniques transcorticale ou ostéocentrale en sont des exemples.

Anesthésie Loco-régionale (Régionale)

Pour chaque secteur, une technique régionale de référence peut être pratiquée, l’infiltration étant réalisée au plus près des branches nerveuses.

Indications :

• Extractions multiples.
• Interventions chirurgicales étendues (kyste, tumeurs, fracture…).
• Extraction chirurgicale des dents de sagesse (DDS).
• Présence de phénomènes inflammatoires.

Anesthésie Générale

Selon la définition de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), l’anesthésie générale est un ensemble de techniques permettant la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical, en supprimant ou en atténuant la douleur. Elle est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques.

Sédation

Sédation Orale

Obtenue en utilisant des médicaments pris par la bouche avant la chirurgie. Bien que la sédation rende somnolent, le patient reste éveillé et conscient pendant la procédure. En plus de la sédation orale, le chirurgien effectue également une anesthésie locale dans la bouche.

Sédation Intraveineuse

Recommandée pour les patients anxieux ou ceux ayant une appréhension de l’intervention dentaire. Les médicaments sont administrés par un cathéter intraveineux pour aider le patient à se détendre ou même à s’endormir, altérant l’état de conscience.

Les Techniques selon la Topographie

Au Maxillaire Supérieur

Anesthésie du Nerf Maxillaire Supérieur

Elle se fait à sa sortie de la base du crâne, au niveau de la fosse ptérygo-maxillaire. Cette technique est peu utilisée.

Anesthésie du Trou Sous-orbitaire

Le nerf sous-orbitaire donne, avant sa sortie par le trou sous-orbitaire, le nerf dentaire supérieur moyen (4, 5, racine mésio-vestibulaire de la 6, la muqueuse et l’os du côté vestibulaire) et le nerf dentaire supérieur antérieur (1, 2, 3, la muqueuse et l’os du côté vestibulaire).

Technique :

• Voie cutanée : Le trou sous-orbitaire est situé à environ 1 cm du plancher orbitaire, sur la verticale passant par la paupière. L’aiguille est introduite obliquement au niveau du sillon naso-génien, le trou est atteint par tâtonnement, en plaçant l’index de la main gauche au niveau de l’orbite pour éviter le dérapage (moins utilisée).
• Voie endo-buccale : L’index de la main gauche est placé sur le repère cutané, le pouce dégage la lèvre supérieure pour libérer le fond du vestibule. L’aiguille est enfoncée dans la région canine, la pointe est perçue par l’index gauche qui la guide jusqu’au trou sous-orbitaire.

Anesthésie du Nerf Naso-palatin

Elle se fait au niveau du trou palatin antérieur, situé sur la ligne médiane derrière les incisives (environ 1 cm de la papille rétro-incisive). Elle anesthésie l’os et la muqueuse du 1/3 antérieur du palais dur.

Anesthésie du Nerf Palatin Antérieur

Elle se fait au niveau du trou palatin postérieur, situé à environ 1 cm du rebord alvéolaire du côté palatin, en regard de la région apicale de la dent de sagesse supérieure. Elle anesthésie les 2/3 postérieurs du palais.

Anesthésie du Nerf Dentaire Postérieur (Tubérositaire)

Elle se fait au niveau du trou postérieur, situé sur la face vestibulaire de la tubérosité. Elle permet l’anesthésie de la 8, 7, de la racine palatine et disto-vestibulaire de la 6.

Au Niveau de la Mandibule

Anesthésie du Nerf Maxillaire Inférieur (V3)

Elle se fait au niveau du trou ovale (rarement utilisée).

Anesthésie du Nerf Alvéolaire Inférieur (Foramen Mandibulaire)

Aussi appelée anesthésie tronculaire à l’épine de Spix, elle est indiquée pour l’extraction des molaires mandibulaires en raison de l’efficacité moindre de l’anesthésie para-apicale à ce niveau (corticale épaisse). On doit utiliser un anesthésique sans vasoconstricteur, car celui-ci peut causer une ischémie due à la vascularisation terminale de la mandibule.

Technique :

• Repérer le bord antérieur de la branche montante ainsi que sa face interne par l’index de la main gauche.
• Orienter la seringue de façon à ce qu’elle se trouve au niveau de la canine opposée, l’aiguille pointée en regard de la face interne de la branche montante (environ 1 cm du plan d’occlusion).
• Pénétrer l’aiguille jusqu’à obtenir un contact osseux.
• Retirer de 1 à 2 mm, puis injecter.
• Aspirer (pour éviter les injections endovasculaires).

Signes subjectifs :

• Fourmillement de l’hémi-lèvre inférieure.
• Insensibilité de la pulpe dentaire et de la muqueuse du côté lingual.

Remarque : La muqueuse du côté vestibulaire est innervée par le nerf buccal, nécessitant une anesthésie péri-apicale du côté vestibulaire.

Particularité : Dans certaines situations, comme une limitation de l’ouverture buccale, des variantes de l’anesthésie de l’épine de Spix, comme la technique d’Akinosi, peuvent être une alternative.

Indications :

• Extraction des molaires inférieures et toutes interventions sur la partie postérieure de la mandibule.

Contre-indications :

• Patients présentant des troubles de la coagulation (sous anti-vitamine K, hémophiles…).
• Épilepsie non contrôlée.

Anesthésie du Nerf Buccal

Destinée à la muqueuse jugale et à la muqueuse de recouvrement des processus alvéolaires en regard des molaires inférieures. Elle se fait au niveau du fond de vestibule (comme la péri-apicale), utilisée généralement comme complément de l’anesthésie du nerf dentaire inférieur du côté vestibulaire.

Anesthésie du Nerf Lingual

Permet d’insensibiliser les 2/3 antérieurs de la langue, la muqueuse du plancher, la glande sous-maxillaire et sub-linguale, ainsi que la muqueuse de recouvrement du côté lingual. L’infiltration se fait dans la muqueuse du plancher buccal, en regard de la dent de sagesse inférieure, au fond du sillon alvéolo-lingual.

Anesthésie du Nerf Mentonnier et Incisif

Le nerf dentaire inférieur, dès sa sortie du trou mentonnier, se divise en deux branches :

• Le nerf mentonnier, pour le menton et la lèvre inférieure.
• Le nerf incisif, pour les incisives et la canine.

Technique :

• Repérer par palpation l’émergence de la branche mentonnière entre les apex des deux prémolaires inférieures.
• L’aiguille est introduite à distance, orientée en bas et en arrière.
• Remarque : Éviter la pénétration de l’aiguille et l’injection de l’anesthésique dans le trou mentonnier.

Anesthésie du nerf mentonnier par technique exo-buccale : Suivre les mêmes principes en ajustant l’approche externe.

Conclusion

Pour mener à bien sa mission, le chirurgien-dentiste doit connaître les différentes molécules anesthésiques, leurs avantages et leurs inconvénients, et maîtriser les différentes techniques, car parfois, il en va de sa réputation.

Bibliographie

• Indications et contre-indications de l’anesthésie générale pour les actes courants d’odontologie et de stomatologie, Juin 2005, Haute Autorité de Santé.
• Gaudy, J.F., Arreto, C.D., Donnadieu, S., Avril 2009, Techniques analgésiques cranio-cervico-faciales : Odontostomatologie, Médecine dentaire (3e éd.), Masson.
• Le courrier du dentiste, Dossiers du mois, Publication : 15 décembre 2022, Mis à jour : 2 novembre 2023, Les complications de l’anesthésie locale en odontologie.
• Med Buccale Chir Buccale, 2009, Hors Série : S13-S15, Recommandations de la SFMBCB : Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie (Med Buccale Chir Buccale 2003;9:65-94).

L’Anesthésie en Stomatologie : Les Techniques d’Anesthésie

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