Imagerie en Orthopédie Dentofaciale – ORTHOPÉDIE-DENTO-FACIALE

Imagerie en Orthopédie Dentofaciale – ORTHOPÉDIE-DENTO-FACIALE

Introduction

En orthopédie dentofaciale, le praticien dispose d’un large éventail de techniques d’imagerie médicale pour l’aider dans ses différentes phases de diagnostic ou de suivi thérapeutique. Il existe des techniques bidimensionnelles (rétro-alvéolaires, panoramique, ou la téléradiographie) que l’on pourra compléter si nécessaire, par des techniques volumiques ou sectionnelles (scanner à rayons X, cône beam…).

Historique

Le 8 novembre 1895, Wilhem Conrad Roentgen découvre une nouvelle sorte de rayonnement, mystérieux, qu’il appellera X. Le 22 novembre, il réalise la première image radiographique : la main de son épouse Bertha. Il obtiendra le premier prix Nobel de physique, en 1901.

Quelques jours plus tard, le dentiste allemand Otto Walkhoff réalise sur lui-même la première radiographie dentaire au prix d’une pose de 25 minutes. Elle sera obtenue sur une plaque photographique en verre maintenue verticalement en bouche, en arrière des dents. Cette technique est l’application fidèle du principe initial d’imagerie de Roentgen, qui utilise un faisceau de rayon X ouvert et de géométrie conique.

Évolution de l’imagerie

Pendant trois quarts de siècle, le principe d’élaboration de l’image radiologique est resté immuablement le même, selon la triade :

• Un tube à rayons X émettant un faisceau homogène.
• Un organe ou tissu radiographié, traversé par le faisceau incident ainsi modulé.
• Un récepteur riche en sels d’argent recueillant l’image latente portée par le faisceau émergeant et révélé chimiquement.

Ce n’est qu’en 1972 que G.H. Hounsfield révolutionne l’imagerie médicale par l’invention de la tomodensitométrie ou scanner à rayons X. Il partage avec A.M. Cormack le prix Nobel de médecine en 1979. Dans la triade de l’acquisition de l’image, le récepteur argentique est remplacé par une couronne de chambre d’ionisation au xénon. Les informations de densité acquises au passage du faisceau de rayons X sont traitées par informatique.

En 1982, Francis Mouyen (Toulouse), par la mise au point de la radiovisiographie ou RVG, donne à l’évaluation odontologique intra-buccale la possibilité numérique de l’image qu’elle vousait.

L’imagerie s’est récemment enrichie d’une nouvelle technologie connue dans le monde de l’imagerie médicale sous le nom « d’imagerie cone beam » ou « d’imagerie à faisceau conique ». Cette technologie est rapidement devenue très populaire dans le monde odontologique car dédiée à la sphère maxillo-faciale.

Imagerie en ODF

Clichés intra-oraux

Radiographie rétro-alvéolaire

La radiographie rétro-alvéolaire ou péri-apicale se définit comme l’ensemble des techniques intra-orales destinées à montrer les couronnes et racines dentaires ainsi que les tissus périapicaux. Chaque image montre généralement entre deux et quatre dents et procure une information détaillée sur les organes dentaires et l’os alvéolaire environnant.

Radiographie rétro-coronaire

Le terme anglo-saxon bitewing radiography dont la traduction correspond à radiographie rétro-coronaire est issu de la technique originale qui nécessitait que le patient morde sur une petite ailette fixée sur une pochette d’un film intra-oral. L’image obtenue à partir de cet examen montre les couronnes des prémolaires et des molaires maxillaires et mandibulaires du même côté des mâchoires.

Indications de la radiographie rétro-alvéolaire/rétro-coronaire

Du cliché rétro-coronaire utile pour déceler les caries proximales, même débutantes, ainsi que les éventuelles reprises des lésions sous les obturations coronaires ; au cliché rétro-alvéolaire pour l’évaluation de l’état parodontal, l’orthodontiste est amené à réaliser ces clichés simples, peu irradiants et très informatifs. Dans une acception plus orthodontique, ces clichés sont utiles pour :

• Apprécier les rapports entre les germes des dents permanentes et les racines en particulier des molaires temporaires.
• Mesurer le rapport couronne/racine, l’épaisseur d’émail avant une réduction amélaire proximale.
• Surveiller les éventuelles résorptions.
• Évaluation de la présence et de la position de dents incluses par la radiographie rétro-alvéolaire.

Radiographies occlusales

Le récepteur d’image (le film) est placé au niveau du plan occlusal. Facile à réaliser même chez le jeune enfant, ce cliché nous renseigne sur les anomalies de forme ou de position des dents du secteur antérieur et permet une première approche de la localisation de dents incluses ou de dents surnuméraires ainsi que leurs rapports avec les dents adjacentes. Dans les cas de traumatismes en denture temporaire, le cliché occlusal permet de visualiser la position relative des racines des dents temporaires.

Radiographie panoramique (Orthopantomogramme)

Cet examen de dépistage, indispensable dans le dossier orthodontique, fournit une vision globale des arcades dentaires et des structures environnantes. Aide précieuse au diagnostic et à l’évaluation des thérapeutiques entreprises, il demeure un élément médicolégal clé du dossier orthodontique.

Après avoir recherché des images radio-claires ou radio-opaques laissant suspecter une pathologie de type kyste, tumeur…, on étudie en particulier :

• Les sinus et les fosses nasales : à la recherche d’une opacité sinusienne, trace d’une sinusite, d’une déviation de la cloison nasale ou tout autre signe pouvant expliquer une ventilation buccale.
• Les articulations temporomandibulaires : même si cette radiographie ne donne pas une image très précise de cette région, elle permet d’étudier la symétrie de ces deux structures et la présence d’une morphologie condylienne anormale ou remaniée.
• La morphologie des deux hémi-mandibules et leur symétrie : la hauteur et la largeur des branches montantes, la hauteur et la longueur des deux hémi-corps peuvent être observées sur l’orthopantomogramme ; leur asymétrie traduit la présence d’une latérognathie.
• La formule dentaire : l’orthopantomogramme renseigne sur l’âge dentaire du patient et sa concordance avec l’âge civil. Il précise les inclusions ou les agénésies dentaires suspectées à l’examen clinique. Cependant, les dents très dystopiques, lorsqu’elles sont hors du plan de coupe, peuvent disparaître de l’image ou être très difficilement visibles.
• L’état et la morphologie dentaires : l’état carieux et les obturations coronaires et surtout radiculaires sont visualisés sur ce cliché ainsi que les lésions apicales. La morphologie radiculaire est examinée à la recherche de signes prédisposant aux résorptions radiculaires : racines courtes ou effilées, apex coudés ou en sucette.

Inconvénients

• Les ombres des tissus mous et cavités aériennes peuvent se superposer aux structures des tissus durs représentées.
• Les taux d’agrandissement variables de ces clichés interdisent toute mensuration.

Téléradiographie

Équipement

Les composants de base incluent :

• Un appareil générateur de rayons X.
• Un tube à rayon.
• Un céphalostat (craniostat).
• Une cassette (généralement 18 × 24 cm).

Réalisées avec une distance foyer-objet importante (initialement supérieure à 4 m), ces radiographies donnent une image du crâne et de la face avec une déformation minime permettant la céphalométrie.

De plus, grâce à la standardisation des conditions de prise du cliché et d’orientation de la tête, il est possible de comparer des clichés entre eux et donc d’étudier la croissance du patient ou les effets thérapeutiques.

Incidences utilisées en orthopédie dentofaciale

Trois incidences sont utilisées en orthopédie dentofaciale :

• La téléradiographie de profil en norma lateralis.
• La téléradiographie de face en norma frontalis.
• La téléradiographie basale en norma axialis.

Téléradiographie de profil

Le patient est positionné dans le céphalostat, avec le plan sagittal de la tête vertical et parallèle au récepteur, le plan de Francfort étant horizontal. Les dents doivent être en position d’intercuspidie maximale.

L’analyse diagnostique de la téléradiographie de profil est conduite en deux étapes :

• L’observation directe de la téléradiographie permettant une analyse morphologique et structurale.
• La réalisation d’une analyse céphalométrique afin de préciser le diagnostic et de quantifier l’importance des dysmorphoses.

Téléradiographie frontale

Le dispositif du céphalostat de stabilisation de la tête est pivoté de 90°, le patient est positionné dans l’appareil avec la tête inclinée vers l’avant et avec le plan d’orientation de la tête horizontal et perpendiculaire au film, c’est-à-dire dans la position front-nez-plaque.

• Dépister les asymétries transversales et/ou verticales en étudiant la position des points latéraux par rapport au plan sagittal médian.
• Confirmer une position basse de la langue.

Téléradiographie basale

Elle offre une bonne vision de la mandibule et de l’arcade dentaire mandibulaire. Elle permet ainsi d’étudier la symétrie de la mandibule et le positionnement de l’arcade dentaire sur la base mandibulaire.

Limites

Elles restent cependant des images bidimensionnelles d’une structure tridimensionnelle et la correspondance entre ces trois clichés peut être parasitée par des erreurs de positionnement de la tête dans le céphalostat. Malgré les progrès de la qualité des clichés liés, notamment, à la numérisation, la superposition de structures et l’impact de leur orientation par rapport au rayon incident sur leur image radiologique rendent la localisation de certaines structures parfois difficile.

Scanner à rayons X

Le scanner donne une véritable vision tridimensionnelle. Cet examen, très irradiant, reste réservé à l’exploration des situations complexes. Il permet :

• L’analyse des inclusions dentaires complexes ou multiples.
• La recherche d’un foyer d’ankylose ou de résorption dentaire ou une atteinte dégénérative ou congénitale des structures osseuses de l’ATM.

Avantages

• Images précises et nettes.
• Fenêtre « tissus mous » possible.
• Bonne résolution en densité.

Inconvénients

• Dosimétrie relativement élevée.
• Artefacts métalliques.

Tomographie volumique numérisée à faisceau conique (Cone Beam Computed Tomography)

Le développement de la tomographie volumique numérisée (TVN) à faisceau conique a été très important au cours de ces dernières années pour explorer les régions dento-maxillofaciales. Cet examen s’est progressivement installé comme l’examen d’imagerie de choix dans certaines situations cliniques nécessitant une exploration tridimensionnelle.

Indications

Le cône beam peut être indiqué pour :

• La localisation d’une dent incluse.
• L’évaluation d’une résorption externe en relation avec une dent retenue.
• L’évaluation de la localisation d’une dent impactée.
• L’évaluation d’une fente palatine.
• La planification d’interventions orthodontiques/chirurgicales complexes dans le cadre d’anomalies du squelette maxillo-facial.
• L’évaluation de résorptions externes en relation avec des dents incluses.

Avantages

• Reconstructions dans tous les plans de l’espace.
• Appareils moins onéreux.
• Moins d’artefacts métalliques.
• Dosimétrie le plus souvent réduite.
• Résolution spatiale supérieure.
• Adapté aux organes dentaires et aux tissus durs.

Inconvénients

• Faible rapport signal/bruit.
• Résolution en densité plus faible (ne permet pas de séparer des variations de densité des tissus mous, par exemple).
• Champ d’exploration limité par les dimensions du capteur.
• Défaut de visualisation des tissus mous.

Radiographie de la main et du poignet

Dans le cadre du bilan orthodontique, l’âge osseux est souvent primordial. Sa détermination est basée sur l’observation radiologique de l’état d’ossification de différents os. Ces observations sont réalisées sur une radiographie de la main et du poignet.

Radioprotection

Définition

Ensemble des règles, procédures et des moyens de prévention et de surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayonnements ionisants produits sur les personnes directement ou indirectement, y compris pour les atteintes portées à l’environnement.

Principes de la radioprotection

Trois règles fondamentales constituent les principes de la radioprotection :

• La justification des pratiques utilisant des rayonnements ionisants : Les bénéfices doivent être supérieurs aux inconvénients, cette notion est d’autant plus importante en orthodontie puisque les tissus sont vulnérables vis-à-vis des rayons ionisants chez l’enfant (risque multiplié par 3). L’exposition aux rayonnements ionisants doit faire l’objet d’une analyse permettant de s’assurer que cette exposition représente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et qu’aucune technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d’un tel risque n’est disponible.
• L’optimisation de la radioprotection : L’exposition des individus doit être maintenue au niveau le plus bas que l’on puisse atteindre ; il s’agit d’obtenir la qualité d’image qui apporte l’information médicale recherchée moyennant la dose la plus faible.
• La limitation des doses individuelles : Le cumul des doses reçues par une même personne ne doit pas dépasser les limites réglementaires.

Conclusion

En ODF, comme dans toutes les disciplines, l’examen clinique du patient et l’anamnèse sont les premiers actes de la consultation, eux seuls sont à l’origine d’une prescription d’un examen radiographique. En fonction de ce que l’on cherche, on choisira d’emblée l’examen le plus adapté aux différents temps orthodontiques.

Bibliographie

1. Boileau M-J. Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte Principes et moyens thérapeutiques Tome 1. Édition Elsevier Masson 2011.
2. Cavezian R, Pasquet G : Imagerie et orthopédie dento-faciale : évolution, présent et avenir. Revue orthodontie française 2008. Volume 79 numéro.
3. FELIZARDO R, THOMAS A, FOUCART JM : Techniques radiographiques utiles en orthodontie. Revue orthodontie française 2012;83:11-22.
4. FOUCART JM, FELIZARDO R, PIZELLE C : La radioprotection en orthodontie : données utiles. Revue orthodontie française 2012;83:3-10.
5. Whaites E, Drage N : Radiographie et radiologie dentaires. Édition Elsevier Masson année 2013.

Imagerie en Orthopédie Dentofaciale – ORTHOPÉDIE-DENTO-FACIALE

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Imagerie en Orthopédie Dentofaciale – ORTHOPÉDIE-DENTO-FACIALE