La Gencive - Parodontologie - CoursDentaires.com

La Gencive – Parodontologie

Définition

La gencive est la partie spécialisée de la muqueuse buccale qui sertit le collet anatomique des dents et qui recouvre une partie des procès alvéolaires.

Anatomie

Classiquement, on distingue trois parties anatomiques : la gencive marginale ou libre, la gencive papillaire ou interdentaire et la gencive attachée.

La Gencive Marginale

C’est une bande de 0,5 à 2 mm environ qui entoure la zone cervicale des dents. Elle est festonnée, délimitée coronairement par le bord libre, latéralement en continuité avec les parties concaves de la gencive papillaire, et apicalement par une légère dépression inconstante la séparant de la gencive attachée, appelée sillon marginal. Elle constitue la paroi molle du sulcus.

Le Sillon Marginal

Il est parallèle au rebord marginal, distant de celui-ci de 0,5 à 2 mm, très prononcé sur les faces vestibulaires que sur les faces linguales. Un plan horizontal imaginaire reliant la jonction émail-cément et la surface gingivale représenterait mieux la limite entre la gencive marginale et la gencive attachée.

Le Sulcus ou Sillon Gingivo-Dentaire

C’est l’espace virtuel compris entre la surface dure dentaire et la paroi tissulaire molle de la gencive. Sa profondeur est d’environ 0,5 à 1 mm et, lorsque la dent fait son éruption normale, elle varie de 0,5 à 2 mm.

La Gencive Papillaire

C’est la partie qui occupe les espaces interdentaires en dessous des points de contact. Ses parties latérales sont en continuité avec la gencive marginale, alors que sa partie centrale est constituée d’une portion de la gencive attachée. Au niveau antérieur, la papille gingivale a une forme pyramidale, car la surface de contact se réduit à un point. Au niveau postérieur, la surface de contact est large, et la gencive papillaire est formée de deux pics : l’un vestibulaire et l’autre buccal, reliés par le col gingival ou papillaire.

La Gencive Attachée

C’est la portion gingivale qui adhère fortement aux structures sous-jacentes, à savoir l’os alvéolaire et la racine dentaire. Elle s’étend de la gencive marginale jusqu’à la ligne mucogingivale, qui la sépare de la muqueuse alvéolaire, relativement lâche et de couleur rouge.

Sur les faces vestibulaires : elle présente des bombés et des versants ou sillons interdentaires, s’étendant de la gencive marginale à la ligne mucogingivale.
Sur les faces palatines : elle se prolonge par la muqueuse palatine sans démarcation nette.
Sur les faces linguales : elle se prolonge par la muqueuse alvéolaire et celle du plancher buccal, dont elle peut être (inconstamment) délimitée par la ligne mucogingivale.

Sa hauteur peut aller jusqu’à 9 mm, varie d’une zone à une autre, et augmente lors du passage de la denture temporaire à la denture permanente.

Caractéristiques Cliniques d’une Gencive Saine

Le Contour

Il suit la configuration du collet anatomique de la dent. Le rebord marginal doit être en biseau pointu, sauf lors de l’éruption dentaire où il est arrondi.

La Couleur

Sa couleur est rose, ce qui la différencie de la muqueuse alvéolaire, qui est rouge. Elle dépend généralement de l’épaisseur de son épithélium, du degré de sa kératinisation, de la concentration des vaisseaux subépithéliaux et de la pigmentation de la mélanine.

La Consistance

Elle est ferme pour la gencive attachée et souple pour la gencive libre, ce qui permet de détecter le sulcus à l’aide d’une sonde.

La Forme

Elle présente une architecture déflectrice : le bombé coronaire protège le rebord marginal gingival, et elle est traversée par des sillons longitudinaux au niveau interdentaire.

L’Aspect

La gencive attachée présente un aspect piqueté en « peau d’orange ». Cet aspect peut être lié à l’organisation fibrillaire du tissu conjonctif, au degré de kératinisation de sa surface et à la présence des crêtes épithéliales et papilles conjonctives. Cet aspect piqueté disparaît avec l’inflammation gingivale.

Histologie

La muqueuse gingivale est constituée d’un épithélium et d’un chorion, reliés par la membrane basale.

L’Épithélium

C’est un épithélium pavimenteux stratifié constitué de trois épithélia différents qui sont contigus : l’épithélium oral gingival, l’épithélium oral sulculaire et l’épithélium jonctionnel.

L’Épithélium Oral Gingival

Il constitue les faces vestibulaires et buccales des dents en contact avec le milieu buccal. C’est un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé, sauf dans 10 % des cas où il peut être non kératinisé. On lui distingue quatre couches : la couche basale, la couche épineuse, la couche granuleuse et la couche cornée.

Remarque : 90 % du volume épithélial est constitué de cellules épithéliales appelées improprement kératinocytes (cellules contenant des tonofilaments intracellulaires), et 10 % sont formés de cellules d’origine non épithéliale.

La Couche Basale

Elle est formée d’une seule assise cellulaire dont les cellules sont cuboïdes, hautes, perpendiculaires à la membrane basale, attachées à celle-ci par des hémi-desmosomes et reliées entre elles par des desmosomes. La cellule basale contient un noyau ovoïde et indenté, des organites peu développés (appareil de Golgi, réticulum endoplasmique granuleux et mitochondries), et des tonofilaments intracellulaires. On observe plusieurs mitoses au sein de cette couche, d’où le nom de couche germinative. Une partie des cellules filles migre vers les couches superficielles pour subir une maturation.

La Couche Épineuse

Elle est constituée de plusieurs assises cellulaires, formant la moitié ou le tiers de l’épaisseur totale de l’épithélium. Les cellules perdent leur pouvoir de division et amorcent leur différenciation tout en migrant vers les couches superficielles. Les cellules ont tendance à s’aplatir, et leur grand axe devient progressively parallèle à la surface épithéliale. On note au niveau cellulaire : un volume augmenté, un rapport nucléocytoplasmique diminué, une diminution des mitochondries et une densité importante des desmosomes. Les cellules sont reliées par des desmosomes et des joints intermédiaires. Aux assises les plus superficielles, on note l’apparition des granules membranaires.

La Couche Granuleuse

Elle est formée de plusieurs assises cellulaires, dont les cellules sont aplaties, parallèles à la lame basale. On note une diminution des organites cellulaires (appareil de Golgi, mitochondries, réticulum endoplasmique), une augmentation du volume occupé par les tonofilaments, et l’apparition des grains membranaires : les grains de kératohyaline et le corps d’Odland.

Le corps d’Odland : petits granules contenant des enzymes d’origine golgienne. Leur fusion avec la membrane cytoplasmique s’accompagne de l’élimination de leur contenu dans les espaces intercellulaires, les rendant plus résistants.
Les grains de kératohyaline : grains riches en protéines, contenant des lipides, du glucose et du calcium, synthétisés par les ribosomes. Ils semblent fournir une matrice englobant les tonofilaments pour former de la kératine dans la couche cornée.

La Couche Cornée

On distingue deux types : l’épithélium orthokératinisé et l’épithélium parakératinisé.

Orthokératinisé : disparition du noyau et des organites cytoplasmiques. Les tonofilaments déshydratés, inclus dans une matrice provenant des grains de kératohyaline, constituent la kératine, une protéine hautement insoluble et résistante.
Parakératinisé : la cellule présente quelques organites intracellulaires, un noyau pycnotique et de la kératine.

Remarque : Quel que soit le degré de kératinisation, les cellules superficielles se desquament dans le milieu buccal après rupture des joints intercellulaires.

L’Épithélium Oral Sulculaire

C’est la portion coronaire de l’épithélium sulculaire, constituant la paroi molle du sulcus, en continuité directe avec l’épithélium oral gingival, mais sans démarcation. C’est un épithélium mince, pavimenteux stratifié, généralement non kératinisé. Ses caractéristiques structurales sont similaires à celles de l’épithélium oral gingival, avec quelques différences :

Couche basale : diminution des desmosomes.
Couche épineuse : moins d’assises cellulaires, augmentation du volume cellulaire et des organites intracellulaires, diminution de la densité des tonofilaments.
Couche granuleuse : présence de quelques grains de kératohyaline non associés aux tonofilaments.
Couche superficielle : non kératinisée, constituée de quelques cellules aplaties contenant quelques organites intracellulaires. La desquamation se fait cellule par cellule après rupture des joints intercellulaires.

Remarque : Les espaces intercellulaires occupent 12 % du volume de l’épithélium oral sulculaire, ce qui le rend relativement perméable.

L’Épithélium Jonctionnel

C’est la portion apicale de l’épithélium sulculaire, formant un collet autour de la dent, en contact avec la surface calcifiée dentaire. C’est un épithélium mince, pavimenteux stratifié, non kératinisé, constitué de trois couches : la couche basale, la couche suprabasale et la couche superficielle. Il est appelé attache épithéliale, car il adhère fortement à la surface calcifiée dentaire. Sa structure particulière est étudiée dans le cours de l’attache épithéliale.

Remarque : On trouve au niveau de l’épithélium des cellules d’origine non épithéliale, telles que les mélanocytes, les cellules de Merkel, les cellules de Langerhans et les cellules de défense.

La Substance Extracellulaire Épithéliale

Les espaces intercellulaires sont très minces : 15 à 20 nm.
Aucune protéine fibreuse à ce niveau (par opposition au tissu conjonctif).
Extension des molécules de surface des cellules.

Rôles :

Adhésion cellulaire.
Adhésion à la membrane basale.
Régulation de la diffusion d’eau, de nutriments et de substances toxiques (antigènes et métabolites) de la plaque à travers l’épithélium.

Les Joints Intercellulaires

Ce sont des zones d’attachement et d’échange intercellulaires. On distingue plusieurs types : les desmosomes, les hémi-desmosomes, les joints serrés (tight junctions), les joints serrés courts (gap junctions) et les joints intermédiaires.

Les Desmosomes

Les desmosomes attachent les cellules à la manière d’une « presse-bouton ». Ils apparaissent comme des zones ellipsoïdales de 2100 à 4100 Å, constitués de deux plaques d’attachement intracellulaires doublant les feuillets internes des deux cellules adjacentes. La plaque d’attachement est constituée par un feutrage de fibrilles servant d’insertion à des faisceaux de tonofilaments. Entre les plaques, on trouve une structure lamellaire constituée de quatre couches à faible densité électronique, séparées par trois couches osmiophiles plus sombres. L’espace intercellulaire est rempli par un matériel granuleux et fibrillaire.

Les desmosomes subissent des modifications au niveau des différentes couches épithéliales :

Dans le stratum corneum : aboutissement d’un processus de désintégration des desmosomes débutant dans la couche épineuse.
Dans la couche épineuse (portion superficielle) : perte de la couche de contact intercellulaire.
Dans la couche granuleuse : altération de la membrane cellulaire adjacente aux desmosomes.
Dans la couche cornée : présence de sites de rupture entre les couches intermédiaires.

Les Hemi-Desmosomes

Ce sont des plaques d’attachement de 200 Å d’épaisseur, présentant dans leur partie intracellulaire comme des moitiés de desmosomes. Ils sont situés exclusivement au niveau de la couche basale, constituant le système d’attache de l’épithélium au chorion et, au niveau de la lame basale interne de l’attache épithéliale, reliant les cellules de l’épithélium de jonction à la surface dure dentaire.

Les Joints Serrés ou Zonula Occludens (Tight Junctions)

Ils sont caractérisés par la fusion apparente des feuillets externes des membranes plasmiques, provoquant l’oblitération de l’espace intercellulaire sur des surfaces plus ou moins importantes. Ces jonctions permettent des échanges cellule à cellule, en particulier le calcium, tout en assurant l’herméticité des spaces intercellulaires et en isolant du milieu extérieur, constituant une barrière contre les micro-organismes.

Ils sont constitués de deux feuillets de 50 Å d’épaisseur, comprenant un matériel de plus grande densité. Selon leur importance, on distingue trois types :

Macula occludens : la jonction n’intéresse qu’une portion des membranes cellulaires, principalement dans la couche basale.
Fascia occludens : la jonction intéresse une plus grande fusion des membranes cellulaires, à la limite entre la couche granuleuse et la couche superficielle.
Zonula occludens : appelée bande obturante, elle circonscrit toute la cellule, dans la couche granuleuse et la couche superficielle.

Les Joints Serrés Courts ou Gap Junctions

Ils sont caractérisés par un espace intercellulaire très étroit de 20 à 30 Å, ce qui les différencie des joints serrés où l’espace intercellulaire est oblitéré. On les rencontre dans la couche épineuse.

Les Joints Intermédiaires ou Zonula Adherens

Ils sont caractérisés par un espace intercellulaire d’environ 200 Å, contenant un matériel fibrillaire limité par des membranes cellulaires parallèles. Ils assurent les échanges entre la cellule et le milieu extérieur et sont rencontrés dans la couche épineuse.

L’Interface Épithélium/Tissu Conjonctif

Elle est constituée par :

Des crêtes épithéliales et papilles conjonctives.
Une membrane basale.

Les Crêtes Épithéliales et Papilles Conjonctives

Les crêtes épithéliales sont les parties tissulaires épithéliales qui s’enfoncent dans le conjonctif, tandis que les papilles conjonctives sont les parties tissulaires conjonctives qui s’enfoncent dans l’épithélium.

La Membrane Basale

Elle est constituée de :

La membrane cytoplasmique des cellules basales, attachées à la lame basale par les hémi-desmosomes.
La lamina lucida : couche transparente aux (à compléter si nécessaire)

Le Chorion

Le chorion est un tissu conjonctif hautement spécialisé et organisé, attaché à la zone cervicale de la racine et aux structures osseuses de l’os alvéolaire. Il est constitué d’une matrice extracellulaire, de cellules, de vaisseaux et de nerfs.

La Matrice Extracellulaire

La matrice extracellulaire est composée d’une substance fondamentale et de fibres.

La Substance Fondamentale

C’est un gel polysaccharidique hautement hydraté dans lequel sont incluses les fibres matricielles et les cellules. Elle comprend :

Des mucopolysaccharides,
Du collagène soluble,
De l’acide hyaluronique,
Des lipides,
Des enzymes,
Du glucose,
Des ions Na⁺, K⁺.

Les Fibres

En microscopie électronique, on distingue quatre types de fibres : les fibres de collagène, les fibres de réticuline, les fibres d’élastine et la fibronéctine.

Les Fibres de Collagène

Elles constituent 67 % du volume du tissu conjonctif. Leur caractère structural est leur striation périodique et leur assemblage en faisceaux de fibres. En microscopie optique, on distingue cinq grands groupes de faisceaux de fibres :

Groupe dento-gingival : Les fibres s’étendent du cément d’une dent, en dessous de l’attache épithéliale et au-dessus de la crête alvéolaire, et s’irradient vers le chorion de la gencive papillaire, marginale et attachée.
Groupe dento-périosté : Les fibres s’irradient du cément cervical d’une dent vers le périoste recouvrant les corticales.
Groupe alvéolo-gingival : Elles s’irradient du sommet de la crête alvéolaire vers le chorion de la gencive marginale.
Groupe circulaire : Les fibres forment un anneau autour du collet dentaire.
Groupe trans-septal : Ces fibres s’irradient du cément cervical d’une dent vers le cément cervical de la dent adjacente, au-dessus de la crête du septum osseux.

Note : Il existe aussi d’autres groupes de fibres, comme le groupe vertical, longitudinal, etc.

Les Fibres de Réticuline

Ce sont des fibres de collagène immatures, sans assemblage en faisceaux. Elles se trouvent au niveau de l’interface épithélium-tissu conjonctif et autour des vaisseaux et des cellules.

Les Fibres d’Élastine

L’élastine est une protéine riche en alanine, valine et leucine, et pauvre en hydroxyproline. Ces fibres ont un aspect tubulaire sans périodicité, avec un diamètre de 0,5 à 9 µm. Elles sont associées aux vaisseaux et confèrent à la gencive un caractère de flexibilité.

La Fibronéctine

C’est une protéine matricielle non chorionique qui forme des fibres. Ces dernières constituent des agrégats dans les espaces intercellulaires.

Les Cellules

On distingue deux types de cellules : les cellules fixes et les cellules migratrices, c’est-à-dire celles capables de franchir la lame basale et les différentes couches de l’épithélium.

Les Cellules Fixes

Les Fibroblastes

Ils représentent 65 % de la population cellulaire. Ils sont responsables de la synthèse et du renouvellement des constituants de la matrice extracellulaire (fibres et substance fondamentale). Ils présentent :

Une forme fusiforme ou étoilée,
Un cytoplasme contenant des expansions cytoplasmiques,
Un noyau ovalaire, volumineux, renfermant plusieurs nucléoles,
Des organites intracellulaires bien développés.

Certains fibroblastes présentent des vacuoles de phagocytose et de dégradation des fibres de collagène.

Les Fibrocytes

Ce sont des cellules allongées à noy掰, avec un noyau dense, un réticulum endoplasmique granuleux (REG) peu développé et de nombreuses mitochondries. C’est une cellule à activité réduite.

Les Histiocytes

L’histiocyte est très fréquent dans le tissu conjonctif. Sa forme est fusiforme ou étoilée, et son noyau présente des échancrures. Son rôle est la phagocytose, et il peut se transformer en macrophage.

Les Macrophages

Ce sont des cellules géantes multinucléées contenant plusieurs vacuoles et des hétéro-lysosomes de taille variable. Leur rôle est la phagocytose, la sécrétion de l’IL-1 (cytokine) et la présentation d’antigènes aux lymphocytes.

Les Cellules Migratrices

Les Lymphocytes

Ils ont une forme ovoïde, avec un noyau sphérique ou ovale, volumineux, et un cytoplasme clair, cerné d’une matrice granuleuse. On y trouve de nombreuses mitochondries et des centrioles. Ils jouent un rôle clé dans la réaction immunitaire et se différencient également en plasmocytes.

Les Plasmocytes

Ce sont des cellules ovoïdes irrégulières, avec un noyau sphérique excentrique placé dans le pôle le plus étroit de la cellule, riche en chromatine. Le cytoplasme est clair, contenant des centrioles, un appareil de Golgi et un REG très développés. Leur rôle principal est la synthèse des immunoglobulines.

Les Mastocytes

Ils ont une forme arrondie, ovale ou polygonale, avec un noyau assez volumineux. Le cytoplasme contient des granulations qui masquent le noyau. Ces granulations contiennent des substances vasoactives (enzymes protéolytiques, héparine, histamine et 5-hydroxyproline) et possèdent des récepteurs spécifiques pour les IgE.

Les Leucocytes Polynucléaires

Ils possèdent un noyau polylobé et des granulations spécifiques dans leur cytoplasme. Leur rôle essentiel est la phagocytose et le chimiotactisme. Ils sont toujours présents au niveau du sulcus, formant le « cordon sanitaire » (plaque-free zone).

La Vascularisation

La vascularisation provient des trois branches des artères alvéolaires supérieures et inférieures suivantes :

Les artérioles suprapériostées sur les faces vestibulaires et buccales de l’os alvéolaire,
Les artérioles interdentaires situées à l’intérieur de l’os interproximal, ressortant sur la crête alvéolaire,
Les artérioles du ligament parodontal.

L’Innervation

La gencive est innervée par les branches terminales des fibres nerveuses parodontales. Dans la gencive attachée, la plupart des nerfs se terminent dans la lamina propria (le chorion), avec quelques terminaisons pénétrant entre les cellules.

La Physiologie

Grâce à sa situation anatomique, la gencive contribue au maintien de la santé du parodonte profond. Elle constitue le premier élément face aux agressions provenant du milieu buccal. Ce rôle est assuré par l’ensemble des structures histologiques de la gencive, d’où l’intérêt d’étudier le rôle de chacun de ces éléments.

Rôle de l’Épithélium

Protection du Parodonte contre les Agressions Physico-Chimiques

Cette protection est assurée grâce à l’organisation particulière de l’épithélium, qui comprend :

L’organisation des cellules en strates,
La cohésion des cellules épithéliales entre elles, assurée par les joints intercellulaires, qui constituent une barrière importante en inhibant la diffusion des substances étrangères,
La kératinisation de la couche cornée, qui rend l’épithélium oral gingival (EOG) imperméable.

Le Turn-Over

Le renouvellement cellulaire est très rapide au niveau de l’épithélium jonctionnel (EJ), de l’épithélium oral sulculaire (EOS) et de l’EOG, en raison de la minceur des couches épithéliales et de la nécessité de remplacer les cellules qui desquament dans le milieu buccal.

La Desquamation

Les cellules de la couche superficielle desquament après rupture des joints intercellulaires. Cette desquamation assure l’élimination des substances étrangères qui s’y fixent, entravant ainsi l’accumulation de la plaque dentaire sur la surface gingivale. Le taux de desquamation est très élevé au niveau de l’EJ, de l’EOS et de l’EOG.

L’Homéostasie

L’épithélium subit un renouvellement permanent de ses cellules, qui desquament en superficie. Ce renouvellement assure le maintien constant de son épaisseur et l’intégrité structurale de l’épithélium, représentant un potentiel important de régénération de la surface gingivale. Cette homéostasie est assurée par :

Les mitoses au niveau des couches basales,
La migration post-mitotique de ces cellules vers les couches superficielles,
La maturation des cellules au cours de leur migration,
La desquamation des cellules superficielles dans le milieu buccal.

La Perméabilité de l’Épithélium Sulculaire

Le volume important des espaces intercellulaires (12 % pour l’EOS et 18 % pour l’EJ) et la faible densité desmosomiale rendent l’épithélium sulculaire perméable aux substances étrangères et aux cellules de défense provenant du chorion gingival, ce qui représente un potentiel de défense important.

La Kératinisation

La kératinisation est l’élaboration par la cellule épithéliale d’une protéine fibreuse insoluble dans l’eau, riche en cystéine : la kératine. Cette kératine s’observe uniquement au niveau de l’EOG, lui conférant une résistance importante et une imperméabilité.

Rôle de l’Interface Épithélium/Tissu Conjonctif

Rôle des Crêtes Épithéliales et Papilles Conjonctives

Leur présence augmente la cohésion entre l’épithélium et le tissu conjonctif. Leur absence au niveau de l’épithélium sulculaire le rend fragile, probablement en raison de l’inflammation quasi constante au niveau du conjonctif sous-jacent.

Rôle de la Lame Basale

Elle constitue une barrière sélective inhibant le passage des fibroblastes du tissu conjonctif vers le compartiment épithélial, tout en permettant le passage des cellules de défense et des protéines du fluide interstitiel. La lame basale joue un rôle important dans le renouvellement, la différenciation et le métabolisme des cellules épithéliales, constituant ainsi un élément essentiel dans le processus de réparation.

Rôle du Chorion

Rôle de Fermeté

Les fibres gingivales assurent l’attachement de la gencive au cément et au périoste. Leur organisation structurale garantit la fermeté, la tonicité de la gencive, ainsi que sa résistance aux tractions exercées par les muscles, les freins et les stimuli mécaniques de l’environnement buccal. En dehors de leur rôle de fixation, le système fibrillaire rend les dents d’une même arcade solidaires et répartit les stimuli et les stress de l’occlusion et de la mastication au niveau de toute la denture.

Le Turn-Over de la Matrice Extracellulaire Conjonctive

Le renouvellement du collagène est élevé et rapide. Il est assuré par les fibroblastes, certains étant responsables de la synthèse du collagène, d’autres de sa dégradation.

Rôle Sensoriel

Il est assuré par les terminaisons nerveuses parodontales au sein du chorion et les cellules de Merkel, qui se trouvent au niveau de l’épithélium et sont liées aux terminaisons nerveuses du tissu conjonctif en traversant la lame basale.

Rôle Nutritif

Le chorion assure la nutrition de tous les constituants de la gencive grâce à sa vascularisation terminale. Cette dernière confère à la gencive un rôle d’émonctoire (élimination des déchets).

Rôle de Défense

Il est assuré par les leucocytes, les lymphocytes, les plasmocytes et les macrophages présents au sein du chorion gingival. En cas d’inflammation, ces cellules traversent la lame basale et les différentes couches épithéliales pour phagocyter les germes, provenant surtout de la plaque dentaire.

Conclusion

La gencive présente une structure capable d’assurer, avec les autres éléments du parodonte, le maintien de l’intégrité de l’organe dentaire. Cependant, son atteinte peut se propager vers les structures parodontales profondes.