Imagerie médicale en orthopédie dento-faciale  – Orthopédie dento-faciale

Imagerie médicale en orthopédie dento-faciale  – Orthopédie dento-faciale

Introduction

Depuis ces 30 dernières années, l’imagerie est au cœur des révolutions médicales. C’est une discipline qui a permis de réaliser un diagnostic fiable et précis, mais aussi de suivre les évolutions liées au traitement. L’orthodontie a naturellement bénéficié des innovations en imagerie médicale, révolutionnant les pratiques médicales odontostomatologiques et orthodontiques.

Définition

L’imagerie médicale par rayons X constitue un outil indispensable pour réaliser un diagnostic fiable et individualisé de nombreuses pathologies. Elle oriente les traitements et autorise un suivi précis des thérapeutiques.

Objectifs de la radiographie

L’examen radiologique complète l’évaluation clinique. Il constitue un outil fiable pour :

• Réaliser un diagnostic précis et individualisé de nombreuses pathologies.
• Orienter les traitements orthodontiques.
• Autoriser un suivi précis des thérapeutiques.
• Fournir assez d’informations sur les structures anatomiques.

Principes généraux de la radiologie

Définition des rayons X

Les rayons X sont des rayonnements électromagnétiques utilisés principalement en imagerie médicale (radiologie) et en cristallographie (étude des substances cristallines). Découverts en 1895 par le physicien allemand Wilhelm Röntgen, qui reçut le prix Nobel de Physique, ils ont permis la réalisation de la première image radiographique le 22 novembre : la main de son épouse Bertha.

Pourquoi les rayons X ont-ils été choisis ?

Les rayons X pénètrent facilement la matière, y compris la chair, ce qui explique leur utilisation en radiologie. Cependant, une exposition prolongée peut entraîner des brûlures, des cancers et d’autres maladies.

Sont-ils nocifs pour la santé ?

1. Risques déterministes : Dermite, épilation temporaire.
2. Risques stochastiques : Effets aléatoires provoquant un stress physiologique, caractérisés par des mutations de l’ADN. Ces effets, étudiés statistiquement, peuvent inclure des cancers, souvent multifactoriels.

La radioprotection

Définition

La radioprotection désigne l’ensemble des mesures destinées à protéger l’homme contre les rayonnements ionisants.

Principes de la radioprotection

• Justification : Poser l’indication correcte d’un examen.
• Optimisation : Réduire l’exposition au niveau le plus bas raisonnablement possible.
• Limitation : Établir des seuils d’exposition.

Les mesures de protection

Avant de réaliser un examen radiologique, toutes les mesures de protection doivent être réunies. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de répondre aux questions suivantes :

• L’examen a-t-il déjà été pratiqué ? (Éviter les examens redondants en obtenant les résultats précédents.)
• Doit-il être réalisé maintenant ? (Les résultats immédiats influencent-ils le traitement ?)
• Est-il nécessaire ? (Un examen est inutile s’il n’apporte pas de bénéfice direct au patient.)
• Est-ce l’examen le plus indiqué ? (Privilégier les techniques non irradiantes à impact clinique identique.)
• Le problème est-il bien posé ? (Des informations cliniques inappropriées peuvent conduire à un examen inadapté.)

Quel examen choisir ?

Chaque examen a ses spécificités. Les indications s’appuient sur :

• L’anamnèse (douleur, risque carieux, traumatologie, traitements antérieurs).
• L’examen clinique (lésions carieuses, fistule, mobilité, anomalies, etc.).
• La chronologie.

Techniques radiographiques en orthopédie dento-faciale

Les examens d’imagerie peuvent être classés en trois catégories :

1. Première intention : Radio panoramique, téléradiographie de profil (clichés 2D, peu irradiants, mais avec superposition des structures).
2. Deuxième intention : Mordu occlusal, rétro-alvéolaire, téléradiographie de face et axiale, radiographie de la main.
3. Troisième intention : Cône beam, scanner (plus irradiants).

Radiographie de première intention

Panoramique dentaire

Définition

Un panoramique dentaire (orthopantomogramme) est une radiographie dentaire large, offrant une vue d’ensemble des deux rangées de dents, de la mandibule et du maxillaire, ainsi que d’autres structures faciales. Il permet de détecter des lésions, fractures, tumeurs, etc.

Principe de réalisation

• Utilisation d’une radiographie à fente avec un faisceau de rayons X collimaté.
• Tomographie courbe : mouvements simultanés et homothétiques du film et de la source de rayons X lors de la rotation.

Structures visibles :

• Région maxillaire.
• Région alvéolo-dentaire.
• Région mandibulaire.
• Région des articulations temporo-mandibulaires (ATM), incluant la région rétro-maxillaire et cervicale.

Indications

1. Étude complète de l’appareil manducateur.
2. Exploration d’anomalies non décelables cliniquement.
3. Visualisation des signes de dysmorphose dento-maxillaire (DDM).
4. Vue générale des anomalies dentaires.
5. Retard d’éruption, dents absentes ou persistance de dents de lait.
6. Estimation de l’âge dentaire.
7. Évolution des phases de dentition.
8. Évaluation thérapeutique.
9. Fente labio-palatine.
10. Appréciation des déviations transversales.
11. Étude de la section frontale des maxillaires.
12. Position des dents de sagesse.
13. État des dents.
14. Position des germes dentaires.

Limites

1. Impossibilité de représenter simultanément les maxillaires en cas d’anomalies squelettiques (classes II et III, sens vertical).
2. Localisation précise des dents incluses impossible.
3. Informations insuffisantes sur les dents ectopiques.
4. Superposition des structures hors coupe pouvant simuler des pathologies.

Téléradiographie de profil

Définition

Radiographie à distance focale élevée du crâne, utilisée dans le suivi orthodontique ou avant une implantologie mandibulaire. Examen rapide, sans préparation.

Principe de réalisation

• Augmentation de la distance focale (4 à 5 m).
• Proximité objet-film (0,15 m) pour réduire le grandissement (3 %).
• Positionnement rigoureux de la tête via un céphalostat pour standardisation et reproductibilité.

Structures visibles :

• Relation des mâchoires avec la base du crâne.
• Relation entre mâchoire inférieure et supérieure.
• Position des dents par rapport à leur mâchoire.
• Relation entre dents supérieures et inférieures.
• Orientation des incisives.
• Position des lèvres.
• Orientation du plan mandibulaire et direction de croissance.

Indications

1. Analyse céphalométrique (examen de base en orthodontie).
2. Diagnostic et plan de traitement.
3. Anomalies squelettiques et alvéolaires (sens sagittal et vertical).
4. Contrôle après traitement ortho-chirurgical.
5. Visualisation des signes de DDM (signe de Bimler).

Limites

1. Impossibilité de détecter les anomalies transversales.
2. Informations insuffisantes sur les anomalies dentaires et la position des germes.
3. Étude en deux dimensions.

Radiographie de deuxième intention

Téléradiographie de face (norma frontalis)

Définition

Radiographie du crâne pour le suivi orthodontique, axée sur les anomalies d’asymétrie faciale.

Principe de réalisation

• Augmentation de la distance focale.
• Positionnement rigoureux de la tête (céphalostat orienté face au capteur, ligne des olives auriculaires perpendiculaire au rayon incident).

Structures visibles :

• Reproduction symétrique du crâne.
• Visualisation nette des structures céphaliques et points pour analyses céphalométriques.

Indications

1. Mise en évidence des asymétries transversales.
2. Détection de la brachycéphalie.
3. Étude des anomalies basales et alvéolaires transversales.
4. Contrôle en cas de traitements ortho-chirurgicaux.
5. Diagnostic différentiel entre endoalvéolie et endognathie.

Limites

1. Impossibilité de visualiser les anomalies sagittal et vertical.
2. Étude en deux dimensions.
3. Perturbations par mouvements parasites ou rotations.
4. Complexité de lecture due à la superposition des structures.

Téléradiographie axiale (norma axialis)

Définition

Incidence caudocrânienne ascendante (cliché de Hirtz), avec le film au niveau du vertex, visualisant le contour facial, notamment l’arcade zygomatique.

Indications

1. Asymétries de la base du crâne et de la mandibule.
2. Localisation des dents de sagesse supérieures ectopiques.

Mordu occlusal

Définition

Radiographie occlusale maxillaire ou mandibulaire, complémentaire aux incidences fondamentales, offrant une vue horizontale.

Principe de réalisation

• Maxillaire :
  • Incidence ortho-occlusale : Vision perpendiculaire au panoramique sur un secteur limité.
  • Incidence dysocclusale : Cliché dans la bouche, tête droite ou fléchie (maxillaire), rayon orthogonal ou oblique.
• Mandibule :
  • Incidence ortho-occlusale ou dysocclusale inférieure latérale.

Indications

1. Mise en évidence des anomalies dentaires.
2. Étude des séquelles de traumatismes des dents temporaires.
3. Calcul de la DDM.
4. Représentation de l’étage inférieur (cliché extra-oral).
5. Recherche de calcifications (lithiase salivaire, canal de Wharton).

Rétro-alvéolaire

Définition

Radiographie de petite taille, enregistrant 2 à 3 dents avec précision, réalisée en plaçant un film dans la bouche.

Principe de réalisation

Utilisation d’un tube “long cône” pour une meilleure qualité d’image. Le film est maintenu par un porte-film, parallèle à l’axe de la dent, avec un rayon incident perpendiculaire.

Les différentes incidences

• Technique des plans parallèles : Film parallèle à l’axe de la dent, appareil positionné perpendiculairement près de la joue.
• Technique de la bissectrice : Rayon parallèle à la bissectrice entre l’axe de la dent et du film.

• Déplacement horizontal ou vertical du tube.

Indications

1. Évaluation et surveillance de l’état parodontal.
2. Renseignements sur la rhizalyse des dents temporaires et position des germes.
3. Mesure de l’épaisseur d’émail avant réduction amélaire.
4. Confirmation des suspicions du panoramique.
5. Localisation des dents incluses ou surnuméraires.
6. Calcul du diamètre mésio-distal des dents absentes de l’arcade.

Limites

1. Informations réduites.
2. Notion de continuité.

Radiographie rétro-coronaire (bite-wing)

Variante de la rétro-alvéolaire, visualisant jusqu’à 8 dents, principalement pour détecter les caries interdentaires. Le film est positionné différemment, sans viser les racines.

Radiovisiographie (RVG)

Définition

Utilise un cône radiogène classique et un capteur de photons pour produire une image numérisée transmise à un ordinateur.

Avantages

• Dose de rayonnement 50 fois inférieure à une radiographie classique.
• Zoom offrant un grossissement 8 fois supérieur.
• Pas de développement de film, image refaisable rapidement.
• Transfert facile des images.

Radiographie de la main ou du poignet

Définition et technique de prise

Cliché réalisé avec la face palmaire de la main et du poignet à plat, doigts écartés, pouce en abduction, coude fléchi à 90°. Le rayon incident est vertical, centré sur le poignet.

Radiographie de troisième intention

Scanner dentaire

Définition

La tomodensitométrie (scanner) produit des images en coupes axiales via l’analyse informatique du passage des rayons X. Le DentaScan est un logiciel permettant la reconstitution 2D et 3D des coupes dentaires.

Principe de réalisation

Acquisition axiale longitudinale, avec rotation à 360° du tube/détecteur, coupes de 1 mm chevauchées tous les 0,5 mm. Les atténuations des rayons X sont transformées en pixels pour créer l’image.

Indications

• Bilan pré- et post-implantaire.
• Topographie des dents incluses (position, hauteur, profondeur).
• Mise en évidence des obstacles d’éruption (kyste, odontome).
• Rapports avec les structures nobles (sinus, nerfs) et dents adjacentes.
• Étude des articulations temporo-mandibulaires.
• Bilan parodontal et épaisseur des corticales.
• Anomalies dentaires (forme, nombre, volume, position).
• État et position des germes dentaires.
• Visualisation des fentes labio-palatines.
• Position et orientation des dents de sagesse.

Erreurs de prise

Artefacts métalliques ou cinétiques.

Limites

• Taux d’irradiation important.
• Visualisation limitée aux éléments calcifiés (os, dents) sans contraste.
• Coût élevé.

Cône beam (CBCT)

Définition

Technique d’imagerie sectionnelle utilisant un faisceau conique de rayons X pour évaluer le volume maxillo-facial (Tomographie volumique à faisceau conique).

Principe de réalisation

Faisceau conique traversant le volume anatomique, avec une rotation unique à 360° de la source/détecteur, produisant 360 images en voxels reconstruites par logiciel.

Avantages

• Irradiation moindre par rapport au scanner.
• Acquisition de volumes variés (petit : 5×5 cm, moyen : 8×8 cm, grand : 15×15 cm).
• Qualité d’image supérieure.
• Reconstructions axiales, transversales, panoramiques et verticales.
• Atténuation des artefacts.
• Rapidité d’acquisition (10 à 70 sec).
• Coût abordable.
• Évaluation des voies respiratoires (apnée, ronflement) et détection de pathologies.

Conclusion

La radiographie est un examen complémentaire, réalisé uniquement après interrogatoire et examen clinique, et uniquement en cas de nécessité. Comme le disait Antoine Béclère : « Les rayons X ne se trompent jamais, c’est nous qui nous trompons en interprétant mal leur langage ou en leur demandant plus qu’ils ne peuvent nous donner. »

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  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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