Le Concept SI/STA : Un Nouveau Guide Thérapeutique en Cariologie

Le Concept SI/STA : Un Nouveau Guide Thérapeutique en Cariologie

Introduction

Deux piliers fondamentaux, la prévention et l’adhésion, doivent constituer la base de l’odontologie conservatrice moderne.

1. Traitement précoce non invasif : Le traitement des lésions initiales doit devenir la norme thérapeutique de première intention, privilégiant des soins uniquement préventifs ou combinant soins opératoires et préventifs.
2. Adhésion : Depuis l’apparition des systèmes adhésifs pour composites, deux modèles de restauration coexistent :
   • L’ancien modèle, basé sur l’amalgame non adhésif, principalement utilisé pour les dents postérieures.
   • Le modèle récent, basé sur l’adhésion à l’émail et à la dentine, utilisant des matériaux adhésifs.

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Site 1 : Lésions Occlusales

Stade 0

Diagnostic Clinique

• Absence de cavitation.
• Tache blanche opaque, visible après séchage de l’émail.
• Absence de cavité dans l’émail.

Option Thérapeutique

• Application de vernis fluoré ou de ciment verre ionomère.

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Stade 1

Diagnostic Clinique

• Présence d’ombres grises ou d’opacités de surface, visibles sans séchage de l’émail.
• Mini-cavitation cliniquement décelable, nécessitant un sondage prudent.

Forme de Préparation

• Accès ponctuel à la lésion, limité aux fosses cariées, sans ouverture des sillons adjacents.

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Stade 2

Diagnostic Clinique

• Rupture localisée de l’émail et/ou ombre grisâtre, visible sans aide visuelle.
• La lésion ne fragilise pas les structures périphériques.

Formes de Préparation

• Accès initialement localisé aux fosses cariées, étendu secondairement aux sillons infiltrés.
• Cavité arrondie avec des niveaux de profondeur variant selon l’épaisseur de la dentine ramollie.
• Pour les molaires, possibilité de tunnelisations dentinaires pour préserver les poutres d’émail occlusales (ponts d’émail).
• Les mini-cavités ne sont pas reliées entre elles, et l’émail non soutenu déminéralisé est conservé.

Option Thérapeutique

• Restauration adhésive utilisant des systèmes adhésifs actuels.
• Comblement cavitaire direct par stratification de résines composites microhybrides.

Exemple Clinique

• Puits cingulaire coloré sur la dent 12.
• Préparation ultra-conservatrice.
• Obturation adhésive par composite microhybride.

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Stade 3

Diagnostic Clinique

• Cavitation franche de l’émail.
• Coloration grisâtre étendue.
• La lésion fragilise les structures périphériques.

Formes de Préparation

• Accès occlusal large, impliquant l’élimination sélective de l’émail surplombant périphérique au niveau des versants cuspidiens minés par la carie.
• Cavité profonde, respectant la dentine sclérotique juxtapulpaire.
• Largeur cavitaire en surface dépassant, par endroits, le quart de la distance intercuspidienne vestibulo-linguale.

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Stade 4

Diagnostic Clinique

• Cavitation large exposant une dentine ramollie fortement colorée, recouverte de plaque et de débris alimentaires.
• Atteinte des zones dentinaires parapulpaires et destruction importante des cuspides vestibulaire et/ou linguale.

Formes de Préparation

• Exérèse complète des tissus cariés.
• Élimination des parties fragilisées des parois résiduelles.

Option Thérapeutique

• En l’absence de symptômes de pulpite irréversible, préserver la vitalité pulpaire, surtout chez les jeunes, pour réaliser une restauration à recouvrement (onlay).

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Site 2 : Lésions Proximales

Stade 0

Diagnostic Clinique

• Absence de cavitation cliniquement décelable.
• Altération de la translucidité de l’émail, détectable par transillumination.

Option Thérapeutique

• Traitement non invasif de reminéralisation associé à une surveillance des lésions.

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Stade 1

Diagnostic Clinique

• Microcavitations détectables directement (si l’embrassure le permet) ou indirectement par dilacération d’un fil dentaire.
• Présence d’opacités ou de colorations de l’émail proximal.

Formes de Préparation

• Accès direct : Si la lésion est accessible en raison d’un diastème ou d’une cavité contiguë sur la dent collatérale, un accès ponctuel direct est réalisé.
• Accès vestibulo-lingual : Si l’anatomie de l’embrassure est favorable, un accès vestibulaire ou lingual aboutit à une cavité proximale en forme de cannelure.
• Cavité tunnellisée occluso-proximale : Si la fossette marginale occlusale est anfractueuse et/ou cariée.

Exemples Cliniques

• Lésion carieuse en distale de la dent 22 :
  • Préparation à minima en tunnel fermé.
  • Restauration par ciment verre ionomère modifié par résine (CVImar) + composite microhybride.
• Cavité tunnel sur la face mésiale de la dent 36 :
  • Préparation de la mini-cavité en tunnel.
  • Restauration terminée.

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Stade 2

Diagnostic Clinique

• Cavité de l’émail proximal au niveau de l’aire de contact et/ou colorations grisâtres, accompagnées ou non de fissure de la crête marginale.
• Étendue au tiers interne de la dentine.

Formes de Préparation

• Mini-cavité verticale pour les dents postérieures.
• Pour les dents antérieures, préparation à minima avec conservation de l’angle incisif.

Option Thérapeutique

• Dents postérieures : Reconstitution par composite microhybride en deux ou trois apports obliques successifs, conservant le contact interproximal.
• Dents antérieures : Restauration au composite par deux ou trois apports de composite microhybride.

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Stade 3

Diagnostic Clinique

• Cavitation franche de l’émail proximal.
• Latéralisation de la lésion sur toute la hauteur proximale.

Formes de Préparation

• Préparation pour restauration directe :
  • Injection de composite fluide chémopolymérisable.
  • Composite microhybride en surface.
• Pour les dents antérieures, en cas de récidive de carie sous-jacente, une cavité vestibulo-proximo-palatine est obtenue après dépose de l’obturation.

Options Thérapeutiques

• Toutes les solutions restauratrices sont envisageables : amalgame, composites directs, inlays/onlays.
• Si restauration adhésive directe, privilégier une technique sandwich ouverte (verres ionomères/composites).
• Les techniques de restauration indirecte sont préférées pour une meilleure anatomie proximale et étanchéité.

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Stade 4

Diagnostic Clinique

• Cavitation franche avec effondrement de la crête marginale et destruction des cuspides.
• Proximité juxtapulpaire de la lésion avec rétraction pulpaire.

Formes de Préparation

• Cavité de dépouille destinée à recevoir un inlay/onlay collé.
• Paroi cervicale plane assurant la sustentation, bords cervico-proximaux résistants et nets (non biseautés).

Options Thérapeutiques

• Temporisation avec une restauration transitoire (amalgame, CVI, ou composite).
• Réalisation d’une restauration à recouvrement (onlay).
• Pour les dents antérieures, les restaurations incluent les angles incisifs et tout ou partie du bord incisal.

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Site 3 : Lésions Cervicales et Radiculaires

Stade 0

Diagnostic Clinique

• Présence d’une tache blanche sans cavitation, initiée au niveau de l’émail (carie coronaire).

Option Thérapeutique

• Traitement non invasif par reminéralisation via application de vernis fluoré après élimination de la plaque.

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Stade 1

Diagnostic Clinique

• Cavité superficielle épargnant la jonction améliodentinaire, dans l’émail ou la dentine selon qu’il s’agit d’une lésion coronaire ou radiculaire.

Formes de Préparation

• Accès ponctuel à la lésion.
• Conservation de l’émail périphérique déminéralisé.

Options Thérapeutiques

• Reminéralisation de la lésion.
• Restauration adhésive pour restituer l’anatomie cervicale, favoriser le contrôle de plaque, et masquer l’aspect inesthétique.
• Privilégier les matériaux bioactifs comme les verres ionomères.

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Stade 2

Diagnostic Clinique

• Lésions coronoradiculaires s’étendant en direction apicale et proximale.
• Cavitation plus étendue en surface qu’en profondeur.

Formes de Préparation

• Accès direct.
• Cavité plus étendue avec des limites amélaires coronaires et dentinaires radiculaires.

Option Thérapeutique

• Préparations minima sans forme particulière, suivies d’une obturation adhésive.

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Stade 3

Diagnostic Clinique

• Cavitation franche exposant la dentine cariée.
• Lésion à cheval sur la jonction améliocémentaire, concernant également les faces proximales.

Formes de Préparation

• Accès superficiel mais large.
• Cavité de forme atypique, plus étendue en surface qu’en profondeur, fonction de l’extension de la carie.
• Préparations réduites à l’élimination des seuls tissus cariés.

Option Thérapeutique

• Restaurations considérées comme temporaires.
• Privilégier les matériaux bioactifs, notamment les verres ionomères en première intention.

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Stade 4

Diagnostic Clinique

• Carie rampante (« en nappe ») avec cavitation étendue à tout le pourtour radiculaire.
• Risque de fracture radiculaire.

Formes de Préparation

• Cavité de forme atypique, plus étendue en surface qu’en profondeur, avec des zones profondes juxtapulpaires.
• Bords nets et sans biseau.

Option Thérapeutique

• Restauration mixte :
  • Verres ionomères en profondeur et au niveau radiculaire.
  • Composites fluides en surface et au niveau coronaire.

Le Concept SI/STA : Un Nouveau Guide Thérapeutique en Cariologie

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