Indications et Contre-Indications des Extractions Dentaires – Pathologies Bucco-Dentaires

Indications et Contre-Indications des Extractions Dentaires – Pathologies Bucco-Dentaires

Introduction

L’odontologie a fait de gros progrès, notamment en matière de parodontie, permettant ainsi de différer le moment de l’avulsion. Cependant, dans certaines situations, l’extraction des dents reste parfois nécessaire pour permettre à nos patients de recouvrer une santé bucco-dentaire acceptable. Ainsi, l’avulsion dentaire sera un acte chirurgical dont l’indication doit être bien posée. Ces indications sont nombreuses et variées, elles peuvent être d’ordre local ou général et leur but peut être préventif ou thérapeutique. Dans tous les cas, elle doit être la solution ultime au problème posé.

Définitions

L’extraction dentaire consiste à retirer la dent de l’alvéole dans lequel elle est implantée. Elle est subdivisée en deux catégories :

• Extraction simple : C’est l’extraction d’une dent normalement évoluée, quelle que soit sa morphologie et sa situation sur l’arcade.
• Extraction chirurgicale : C’est l’avulsion d’une dent incluse ou enclavée.

Indications et Contre-Indications de l’Avulsion Dentaire

Indications de l’Extraction Dentaire

Indications d’Ordre Local

Ce sont les indications qui sont directement liées à l’organe dentaire ou à son environnement. Lorsqu’une dent est jugée irrécupérable ou responsable d’un accident mécanique, infectieux ou traumatique ou autre et que l’avulsion s’avère être la seule solution, elle doit alors être pratiquée.

• Infections dentaires : L’avulsion dentaire s’impose devant :
  • Toutes les dents normalement évoluées sur l’arcade lorsqu’elles sont jugées irrécupérables, lorsqu’elles sont responsables d’accidents infectieux type cellulite ou ostéite, et lorsque le traitement conservateur est impossible ou si elles présentent des lésions apicales importantes ou avancées.
  • Toutes les dents en désinclusion ou avec un antécédent de péricoronarite.
• Atteintes parodontales : La maladie parodontale non prise en charge est responsable d’une perte osseuse importante entraînant des mobilités dentaires avec dénudation radiculaire dont le traitement échoue le plus souvent.
• Anomalies de position : Toute dent en malposition et qui ne participe pas à la fonction telle que la mastication, ou qui crée une disgrâce esthétique doit être extraite devant l’échec ou l’impossibilité d’une thérapeutique orthodontique.
• Traumatismes dentaires et muqueux : Lorsqu’une dent est source d’un traumatisme de la muqueuse buccale siégeant au niveau des lèvres, de la langue ou de la face interne des joues, provoquant une ulcération, une kératose ou une hyperplasie, elle doit être extraite si la solution conservatrice est écartée. Si une dent a subi un traumatisme type fracture et que la destruction coronaire et/ou radiculaire est importante, l’avulsion devient inévitable au risque de voir s’installer une infection.
• Indications prothétiques : Lorsqu’une dent, qu’elle soit isolée ou pas, ne peut être utilisée dans un projet prothétique ou lorsqu’elle gêne une restauration prothétique, ou nuit à l’équilibre de la prothèse. Elle peut être extraite même si elle est saine ou correctement positionnée sur l’arcade dentaire.
• Indications orthodontiques : Il arrive que l’avulsion dentaire fasse partie d’une indication d’ordre orthodontique, que les dents soient permanentes ou temporaires, saines ou cariées, correctement positionnées sur l’arcade ou pas, ayant fait leur éruption ou pas (dent incluse ou enclavée). L’indication d’avulsion doit être posée dans les cas suivants :
  • Les dents ectopiques si on ne peut pas les repositionner.
  • En cas d’anomalies de nombre (en excès).
  • Pour corriger un alignement (en cas de DDM par macrodontie relative).
  • Pour prévenir ou limiter une malocclusion future.
  • Pour stabiliser un résultat orthodontique et éviter les récidives.
• Indications iatrogènes :
  • Faux canaux intraitables (même avec une ostéotomie ayant pour but de placer en supraosseux l’abouchement du faux canal).
  • Fractures radiculaires; hors traumatismes, cela arrive le plus souvent sur les dents dépulpées et en particulier sur les piliers de prothèse conjointe.

Indications d’Ordre Général

• Pathologies systémiques : La prise en charge médicale ou chirurgicale de certaines pathologies générales nécessite une mise en état de la cavité orale. L’éradication de foyers infectieux bucco-dentaires par le médecin dentiste constitue un geste important qui peut éviter une complication de la maladie générale.

Un foyer infectieux bucco-dentaire peut être défini comme un processus pathologique de la cavité buccale ne causant en lui-même peu, voire aucune manifestation particulière chez un sujet, mais pouvant être responsable de pathologies locales ou systémiques dans certaines circonstances. La Société Française de Chirurgie Orale a défini ces foyers infectieux bucco-dentaires comme étant des infections dentaires, parodontales, des péricoronarites et des péri-implantites essentiellement d’origine bactérienne.

Parmi ces pathologies, on peut citer :

• Les pathologies cardiaques, notamment celles qui exposent au risque infectieux (porteur de prothèse valvulaire, valvulopathies…) contre-indiquant toute thérapeutique conservatrice endodontique.
• Le diabète : Il est reconnu que tout foyer infectieux d’origine dentaire peut être source de déséquilibre du diabète.
• La greffe d’organe : Tous les patients candidats à une greffe d’organe seront soumis à une thérapeutique immunosuppressive, d’où l’intérêt de la suppression de toutes les dents jugées irrécupérables.
• Différents types de cancer : La mise en état de la cavité orale est obligatoire avant la chimiothérapie et la radiothérapie cervico-faciale à cause des conséquences de celles-ci sur la cavité orale et sur l’état général.
• Prises médicamenteuses : Certains médicaments peuvent avoir un retentissement local (saignement, retard de cicatrisation, nécrose osseuse…) ou général (diminution de l’immunité…). Chez les patients qui doivent prendre ces médicaments, il est préférable de supprimer toute dent irrécupérable avant la restauration du traitement afin d’éviter d’exposer le patient à un risque qui est propre à chaque médicament.

Parmi ces médicaments, on peut citer :

• Les anti-TNFα, les corticoïdes, les immunosuppresseurs… sont tous des médicaments qui peuvent exposer le patient à une infection locale post-extractionnelle d’où la nécessité de l’éradication des foyers infectieux bucco-dentaires avant la mise en route de ces médications.
• Les bisphosphonates exposent l’os maxillaire et mandibulaire à une nécrose osseuse favorisée par une avulsion dentaire.
• Infections à distance : Il arrive qu’une dent saine ou cariée ou qui présente une affection apicale ou parodontale soit responsable d’une infection septique ou aseptique à distance de son site (infection à distance). La dent est dite « dent focale ou foyer infectieux » à partir duquel part l’infection.
  • Si la dent est infectée, elle agit par bactériémie (passage des bactéries par le sang), ou par toxémie (passage de toxines dans le sang) ou par pyophagie (ingestion de pus).
  • Si la dent parait saine, elle peut agir par des phénomènes irritatifs ou nerveux.

Plusieurs organes peuvent alors présenter une pathologie liée à la dent : RAA (cœur), la glomérulonéphrite (reins), la bronchite (poumons), une perte de poids, la pelade (peau)…

Contre-Indications de l’Extraction Dentaire

En réalité, il n’y a pas de contre-indications vraies de l’avulsion dentaire; il s’agit surtout de contre-indications transitoires ou passagères qui font reporter l’acte à un moment plus propice. Les patients qui présentent une pathologie générale ou locale, temporaire ou définitive, nécessitent quelques précautions particulières propres à leur pathologie. Il est très important de respecter ces précautions. Dans le cas contraire, l’avulsion peut exposer le patient à un risque qui peut être grave.

Il faut savoir qu’en face d’un patient qui présente une pathologie générale, il convient de travailler en étroite collaboration avec le médecin traitant, sur la base d’une fiche navette qui doit être tenue à jour et précieusement gardée dans le dossier du malade.

Contre-Indications d’Ordre Local

Ce sont les pathologies infectieuses à point de départ bucco-dentaire : Il s’agit essentiellement des cellulites. L’avulsion dentaire est parfois inévitable lors d’une cellulite suppurée quand la dent est irrécupérable. Bien que le traitement à chaud soit le seul traitement étiologique efficace de la cellulite, il arrive parfois que l’acidité du milieu inflammatoire responsable de l’échec de l’anesthésie, le risque de diffusion de l’infection, la limitation de l’ouverture buccale (trismus) et l’état général du patient constituent un obstacle à cette avulsion à chaud. Il convient dans ce cas de refroidir d’abord l’infection par un traitement médicamenteux et un drainage puis de réaliser l’extraction à froid.

Il en est de même pour les péricoronarites où il faut attendre la régression de la symptomatologie inflammatoire et/ou infectieuse avant d’intervenir.

Contre-Indications Liées à un État Pathologique Particulier

• Pathologies à risque infectieux : Toute pathologie qui expose le patient à un risque infectieux post-extractionnel impose la prescription d’une prophylaxie à base d’antibiotique avant l’acte et après celui-ci dans certains cas.

Parmi ces pathologies, nous pouvons citer :

• Les cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse, l’antibioprophylaxie est basée sur l’administration de 2 g d’Amoxicilline 30 minutes à une heure avant l’extraction dentaire.
• Le diabète non équilibré ou l’antibiotique est prescrit 02 jours avant l’avulsion dentaire et est maintenu jusqu’à cicatrisation muqueuse du site opératoire. Ce protocole est appliqué pour tous les patients immunodéprimés (IRC, insuffisance hépatique, SIDA, corticothérapie au long cours…).
• Pathologies à risque hémorragique :
  • Les malformations artérioveineuses (MAV) intra-osseuses à proximité de l’os alvéolaire se manifestent souvent à partir d’un saignement péricoronaire, par des dents mobiles et parfois par une perturbation de l’occlusion. De nombreux cas d’hémorragies abondantes, voire d’exsanguinations, ont été rapportés suite à l’extraction de dents associées à ces MAV. Le médecin-dentiste doit toujours en envisager la possibilité et savoir en reconnaître les manifestations cliniques pour ne pas procéder à l’avulsion dentaire dont les suites immédiates sont une hémorragie cataclysmique pouvant conduire au décès par exsanguination.
  • Les patients qui présentent un trouble de l’hémostase lié à une hémopathie (hémophilie, maladie de Willebrand, thrombopathies…) ou à la prise de médicaments anticoagulants, type Sintrom, nécessitent une attention particulière avant tout geste sanglant telle qu’une avulsion dentaire. Celle-ci ne doit être réalisée avant de s’assurer que le risque hémorragique est maîtrisé.

Nous citons comme exemples, avant toute avulsion chez :

• L’hémophile modéré et sévère, il faut s’assurer que celui-ci a bien bénéficié d’une transfusion du facteur manquant.
• Les patients souffrant d’un trouble plaquettaire, il faut s’assurer que le taux de plaquettes est supérieur à 100000/ml en pratique de ville et est supérieur à 50000/ml en milieu hospitalier.
• Les patients sous Sintrom® doivent avoir un INR récent entre 2 et 4.
• Prise médicamenteuse : Devant tout patient qui présente une pathologie générale, il faut s’assurer que les médicaments prescrits n’exposent pas le patient à un quelconque risque ou n’interfèrent pas avec le produit anesthésique ou la médication prescrite par le médecin dentiste.

États Physiologiques Particuliers

• Enfant : Chez l’enfant, la première dent permanente atteinte de lésion carieuse est la dent de 6 ans, car c’est la première dent définitive à faire son éruption. Considérée comme la dent clé de l’occlusion, sa conservation est primordiale et un défi permanent du médecin dentiste. La décision de son avulsion doit être considérée comme une solution ultime face à des pathologies infectieuses de pronostic péjoratif (cellulite diffuse) ou face à plusieurs tentatives conservatrices (échec de la thérapeutique endodontique).

Les indications d’extractions des dents temporaires sont multiples :

• Dents cariées avec nécrose pulpaire et pulpite irréversible, impossibles à traiter par une thérapie endodontique.
• Dents temporaires à l’origine de parulies (abcès).
• Dents fracturées ou situées sur un trait de fracture.
• Dents temporaires qui bloquent l’éruption physiologique des dents permanentes avec l’approbation de l’orthodontiste. Nous citons comme situations :
  • Extraction des canines maxillaires temporaires dans le risque d’inclusion des canines maxillaires permanentes.
  • Extraction des 2èmes molaires temporaires maxillaires dans la rétention des 2èmes molaires supérieures permanentes sous le bombé distal.
  • Extraction des molaires temporaires ankylosées pour permettre l’éruption de la dent permanente et corriger éventuellement son axe.
  • Évolution dystopique sur l’arcade de la dent permanente avec persistance de la dent temporaire correspondante.
  • Dans le cas de DDM modérée avec possibilité d’utilisation de l’espace d’extraction de la dent temporaire.
  • Dans le cas de DDM sévère des extractions pilotées doivent être planifiées.

Cependant, il ne faut pas extraire une dent temporaire persistante sur l’arcade avant de s’assurer de la présence de la dent définitive. Il faut autant que possible éviter les avulsions précoces génératrices de troubles de l’occlusion future. Dans le cas où l’avulsion est inévitable, il faut toujours penser à remplacer la dent temporaire extraite par un mainteneur d’espace.

• Femme enceinte : Plusieurs études ont montré que l’avulsion dentaire chez la femme enceinte est tout à fait possible. Par contre, si le geste n’est pas une urgence, il est préférable de temporiser l’avulsion après l’accouchement.
• Personne âgée : Il convient de tenir compte des éventuelles pathologies et associations de traitement avant toute avulsion dentaire.

Indications d’Avulsion de la Dent de Sagesse (DDS)

En prenant en compte les recommandations existantes et les données de la littérature, un schéma décisionnel est proposé pour mieux appréhender les indications de l’avulsion des dents de sagesse, en fonction du caractère symptomatique ou non de la dent, et de la présence ou non d’une pathologie associée.

Dent Symptomatique Pathologique

• Cellulite, abcès, ostéomyélite en relation avec la dent de sagesse, parodontopathie en relation avec la dent de sagesse.
• Carie symptomatique de la DDS non restaurable de manière pérenne.
• Pathologie pulpaire et/ou péri-apicale de la dent de sagesse symptomatique non traitable.
• Fracture symptomatique de la 3ème molaire.

Dent Symptomatique Non Pathologique

• Péricoronarite récidivante et/ou résistante aux traitements conservateurs.
• Résorption interne/externe de la dent adjacente.
• Dent de sagesse perturbant l’occlusion dynamique.

Dent Asymptomatique Pathologique

• Dent de sagesse en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne voire maligne.
• Dent de sagesse située dans un trait de fracture mandibulaire (optimisation de la réduction et de l’ostéosynthèse).
• Carie asymptomatique de la dent de sagesse non restaurable.
• Pathologie pulpaire et/ou péri-apicale de la dent de sagesse asymptomatique non traitable.
• Fracture asymptomatique de la dent de sagesse.

Dent Asymptomatique Non Pathologique

• Situations de vie spécifiques afin de prévenir les troubles liés à une 3ème molaire à un moment inapproprié pour le patient (grossesse, stress physique ou émotionnel, voyage, activité sportive, expédition militaire, trajet aérien, etc.).
• Anticipation des difficultés et/ou complications potentielles liées à l’édification des racines des 3èmes molaires et leur possible promiscuité avec le nerf alvéolaire inférieur.
• Préparation à la chirurgie orthognathique.
• La 3ème molaire dans le champ d’une chirurgie et/ou d’une reconstruction de la mâchoire.
• Besoin orthodontique : facilitation d’un déplacement distal de la 2ème molaire.

Contre-Indications de l’Avulsion de la DDS

• Probabilité de positionnement spontané sur l’arcade.
• Dent incluse dans l’os, asymptomatique et/ou sans pathologie.
• Dents bien positionnées sur l’arcade, fonctionnelles, asymptomatiques, sans pathologie carieuse avec un parodonte sain.
• Si avulsion d’autres dents ou traitement orthodontique avec repositionnement correct de la dent appropriée.

Conclusion

L’avulsion dentaire reste un geste chirurgical qu’il ne faut jamais banaliser. Son indication doit être toujours bien fondée, car extraire une dent revient à extraire un organe. Si dans la majorité des cas elle est sans conséquences, dans d’autres situations elle peut avoir des suites graves si les précautions de prise en charge n’ont pas été respectées.

Indications et Contre-Indications des Extractions Dentaires – Pathologies Bucco-Dentaires

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Indications et Contre-Indications des Extractions Dentaires – Pathologies Bucco-Dentaires