Thérapeutique de site 02

Thérapeutique de site 02

Introduction

• Classification selon Black (1904) : Cette classification présente plusieurs inconvénients :
  • Une classification topographique basée uniquement sur le site (prédétermine la forme des cavités).
  • Le degré d’altération tissulaire (le stade d’évolution de la lésion carieuse) n’est pas pris en compte.
  • L’extension prophylactique : un sacrifice tissulaire inutile.
  • L’utilisation de l’amalgame : problème d’esthétique + matériau non adhésif (maintenu dans la dent par des moyens mécaniques).
  • Selon Black, la forme de la cavité est centrée sur la résistance de l’obturation plutôt que sur celle de la dent.

Dentisterie à Minima

Les traitements d’intervention restauratrice minimale sont des actes chirurgicaux ciblés, impliquant un accès réduit et le curetage limité aux seuls tissus pathologiques, de façon à préserver au maximum les structures saines.

Figures Illustratives

• Figure 1 : Cavité de classe II.
• Figure 2 : Cavité slot de classe II.

Nouvelle Classification : Concept Si/Sta

Une nouvelle classification a été proposée en se basant sur des principes de dentisterie prophylactique et adhésive, connue sous le nom de concept Si/Sta.

Définition du Concept Si/Sta

• Si : Site de cario-susceptibilité.
• Sta : Stade de développement de la lésion.
• Permet de définir l’étendue et la complexité d’une cavité et la préservation de la structure naturelle de la dent.

SI/STA	0	1	2	3	4
1	1.0	1.1	1.2	1.3	1.4
2	2.0	2.1	2.2	2.3	2.4
3	3.0	3.1	3.2	3.3	3.4

Sites

• Site 1
• Site 2
• Site 3

Site 2, Stade 0 (SISTA 2.0)

Description

• Lésion active initiale qui peut être identifiée mais qui n’a pas encore donné lieu à une cavitation de surface. Il peut être possible de la guérir sans intervention chirurgicale.
• Émail déminéralisé jusqu’à mi-hauteur, ou dans toute son épaisseur jusqu’à la jonction amélo-dentinaire.

Diagnostic

Critères Cliniques

• Modifications localisées de la couleur (opacités blanches ou colorations brunes).
• Changements de la translucidité de l’émail.
• Absence de cavité dans l’émail (le sondage est à éviter pour ne pas provoquer la cavitation).
• En cas de doute sur l’absence de cavité, une séparation inter-proximale est recommandée pour confirmer le diagnostic (les élastiques séparateurs).
• Aides optiques pour aider l’inspection clinique.

Critères Radiographiques

• Une radioclarté localisée à l’émail.
• Absence d’implication dentinaire ou implication strictement limitée à la jonction amélo-dentinaire.

Options Thérapeutiques

• Traitement non invasif de reminéralisation : applications topiques de fluorures (vernis et gel, en complément des dentifrices et bains de bouche) jusqu’à stabilisation des lésions et reminéralisation.
• Surveillance (monitoring).
• En cas d’échec de la thérapie préventive, passage au traitement restaurateur.

Site 2, Stade 1 (SISTA 2.1)

Description

• Lésion peu étendue.

Diagnostic

Critères Cliniques

• Modifications localisées de la couleur (opacités blanches ou colorations brunes).
• Apparition d’ombres grises.
• Cavité débutante ponctuelle après rupture de l’émail, décelable en particulier avec des aides optiques.
• Microcavitations de la surface proximale peuvent être révélées par la dilacération du fil dentaire.

Critères Radiographiques

• Zone radioclaire ponctuelle dans toute l’épaisseur de l’émail, plus ou moins étendue dans le tiers dentinaire externe.
• L’image est difficilement interprétable en termes d’absence ou présence d’une cavité.

Options Thérapeutiques

• Minicavités strictement proximales ou occluso-proximales.
• L’atteinte de la crête marginale et la position de la lésion sur la surface proximale conditionnent l’approche choisie.

Cavité Slot

• Description : Cavité en entonnoir ne concernant que la partie proximale de la dent sous la crête marginale. La voie d’accès est vestibulaire ou palatine/linguale. L’objectif est de conserver la crête marginale pour maintenir une certaine résistance mécanique de la dent.
• Préparation de la Cavité :
  1. Initiation de la cavité à l’aide de micro-fraises en vestibulaire ou palatin/lingual en regard de la lésion (utilisation d’une matrice métallique).
  2. Curetage carieux réalisé aux inserts US demi-boules diamantés (lisse côté non travaillant), complété par l’usage de micro-excavateurs manuels pour limiter les fissures ou fractures de la crête marginale.

Cavité Tunnel

• Préparation de la Cavité :

• Point d’entrée réalisé avec une fraise boule ou cylindrique diamantée (forme ovoïde en « O » ou en forme de « T »).

• Une fois la lésion atteinte, curetage amélo-dentinaire réalisé par divers moyens (système sonique et US, curetage manuel, excavation chimio-mécanique, etc.).
• Excavation carieuse à la fraise boule multi-lame, micro-fraise boule céramique diamantée.

Contre-Indications

• Patients dont le risque carieux n’est pas stabilisé.
• Épaisseur de la crête marginale < 1 mm.
• Lésion située à moins de 2,5 mm sous la crête marginale.
• Crête marginale présentant des fêlures après préparation.
• Lésion de stade 3 ou plus.

Site 2, Stade 2 (SISTA 2.2)

Diagnostic

Critères Cliniques

• Cavitation visible de l’émail proximal au niveau de l’aire de contact.
• Observation de la crête marginale soulignée d’ombres grises, accompagnées ou non de fissures.
• Aides optiques pour l’inspection clinique.
• Transillumination par fibre optique (la carie apparaît comme une tache noire).

Critères Radiographiques

• Zone de radioclarté nettement visible (évocatrice d’une cavité de l’émail), plus ou moins étendue dans le tiers médian de la dentine.

Options Thérapeutiques

• Cavité tunnel si possible.
• Réalisation d’une préparation occluso-proximale adhésive en forme de goutte, avec conservation si possible d’une partie de la crête marginale et d’un contact interproximal.

Préparation de la Cavité

1. Réalisation d’une cavité d’accès occlusale avec des micro-fraises (utilisation d’une matrice métallique).
2. Ouverture à minima de la crête marginale soit avec une fraise diamantée, soit avec un insert ultrasonique.
3. Élimination de la dentine infectée par un curetage amélo-dentinaire (système sonique et US, curetage manuel, excavation chimio-mécanique, etc.).

Site 2, Stade 3 (SISTA 2.3)

Description

• Lésion cavitaire étendue ayant progressé dans la dentine au-delà du 1/3 interne, fragilisant les structures cuspidiennes/les angles incisifs et nécessitant une intervention restauratrice.
• Cavitation amélo-dentinaire avec déminéralisation dentinaire en profondeur, mais avec maintien d’une zone de dentine saine.

Diagnostic

Critères Cliniques

• Diagnostic aisé du fait de la cavitation franche de l’émail proximal si la crête est effondrée, ou de la présence d’un cerne grisâtre dû à l’extension de la dentine ramollie sous la crête marginale.

Critères Radiographiques

• Zone de radioclarté très nette dans l’émail, évocatrice d’une perte de substance, étendue en surface sous la jonction amélo-dentinaire et jusque dans le tiers interne de la dentine.
• Image associée de rétraction pulpaire.

Options Thérapeutiques

• Élimination chirurgicale sélective de la dentine infectée, préservant le complexe dentino-pulpaire.
• Restaurations adhésives visant à renforcer les structures dentaires résiduelles par collage et/ou recouvrement (inlay).
• L’émail sain doit être préservé, en particulier sur la paroi cervicale, même s’il n’est pas soutenu (tant qu’il n’est pas soumis aux contraintes occlusales).

Préparation de la Cavité

1. Réalisation d’une cavité d’accès occlusale à l’aide de micro-fraises, puis extension jusqu’à la face proximale avec élimination de la crête marginale (utilisation d’une matrice métallique).
2. Pour les dents antérieures, cavité proximo-vestibulo-linguale, de part en part, avec conservation de l’angle incisif.

Site 2, Stade 4 (SISTA 2.4)

Description

• Lésion ayant progressé au point de détruire une partie des structures cuspidiennes/les angles incisifs, nécessitant une intervention restauratrice.
• Cavitation avancée impliquant le dernier tiers de la dentine avec présence de dentine déminéralisée au contact de la pulpe.

Diagnostic

Critères Cliniques

• Diagnostic évident du fait de l’effondrement de la crête marginale et de la destruction partielle des cuspides correspondantes/l’angle incisif.

Critères Radiographiques

• Image radioclaire étendue révélatrice d’une destruction coronaire, associée à une image nette de rétraction et/ou minéralisation pulpaire.

Options Thérapeutiques

• En l’absence de symptômes de pulpite irréversible, la vitalité pulpaire doit être conservée.
• Réalisation d’une restauration à recouvrement (onlay) après une phase de temporisation au moyen d’une restauration transitoire en amalgame, CVI ou composite.
• Au niveau des dents antérieures, les restaurations incluent les angles incisifs et tout ou partie du bord incisal.

Préparation de la Cavité

• SISTA 2.4 implique toujours une perte de substance importante.

Conclusion

Le traitement des cavités proximales en dentisterie à minima est une approche conservatrice qui permet de préserver la structure saine de la dent tout en traitant efficacement les caries. Les techniques de restauration adhésive et les matériaux composites offrent des résultats esthétiques et fonctionnels tout en minimisant l’impact sur la dent naturelle.

Bibliographie

• J.-J. Lasfargues, J.-J. Louis, R. Kaleka. Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades.
• Fabien Le Picard. Dentisterie à minima : cavité slot et cavité tunnel, indications, intérêts, réalisation et matériaux. Chirurgie. 2021.
• GJ Mount. A proposal for a new classification of lesions of exposed tooth surfaces.
• Ekstrand KR. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation.

Thérapeutique de site 02

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