Les concepts actuels de préparations cavitaires

Les concepts actuels de préparations cavitaires

Principes de taille cavitaire

Principes de base du concept SISTA

Cette nouvelle classification n’a de sens que si elle est utilisée dans le respect des principes modernes de dentisterie restauration. Ces principes sont au nombre de trois :

• Principes d’économie tissulaire
• Principes d’adhésion
• Principes de bio-intégration

Principes thérapeutiques de base dans le concept SISTA (EMC 23-069-A-10)

Principe d’économie tissulaire

La notion de dentisterie adhésive et prophylactique suppose la conservation maximale des structures saines ainsi que la préservation des tissus résiduels qui sont la meilleure garantie de longévité de la dent naturelle restaurée. La meilleure façon d’obéir à ce principe passe par des choix d’accès à la lésion qui offrent non seulement une économie tissulaire en quantité, mais aussi en qualité.

Conserver les crêtes marginales des dents antérieures et postérieures

Gérer au maximum l’émail périphérique, même non soutenu par la dentine saine dans les cas où il n’est pas soumis directement aux forces occlusales.

Préserver la partie profonde (parapulpaire) d’une cavité de la dentine déminéralisée reminéralisable (dentine affectée)

Principe d’adhésion

La capacité à réaliser sur l’émail et la dentine une adhésion assez puissante et durable dans le milieu buccal est le fondement de la révolution qui affecte les concepts traditionnels de la dentisterie restauratrice. L’évolution des systèmes adhésifs permet l’obtention de résultats de deux ordres :

• Mécaniques : le renforcement induit par l’effet de micro-rétention augmente la résistance du complexe dent/restauration.
• Biologiques : l’étanchéité assure la protection du complexe dentino-pulpaire par l’absence de percolation à l’interface dent/obturation et l’imperméabilisation de la dentine.

Principe de bio-intégration

L’intégration, qui représente l’objectif final du traitement, est basée sur l’association des agents de prévention et des matériaux restaurateurs ainsi que sur le recours aux techniques non agressives répondant aux exigences de bio-compatibilité, de fonctionnalité, d’esthétique, et de prévention des récidives.

Diagnostic précoce en cariologie

Le diagnostic précoce des altérations des tissus durs, dues à la maladie carieuse, revêt une importance capitale, afin de pouvoir procéder au mieux à l’instauration des mesures de prophylaxie adéquates.

Moyens de diagnostic des lésions initiales

Le diagnostic des lésions carieuses initiales de l’émail est plus ou moins difficile en fonction de la situation de la lésion (dent antérieure ou postérieure, lésion occlusale, cervicale ou proximale).

Les moyens classiques

L’examen visuel

Les critères appréciés sont les modifications de teinte, de translucidité des structures dentaires, et à un stade plus avancé, la présence des cavités de carie.

L’examen au sondage

Le sondage est réalisé pour tester la résistance des tissus, en forçant la sonde dans les anfractuosités. Ce mode de sondage intempestif est iatrogène dans le cadre de la dentisterie préventive, et il est désormais évité pour la détection des lésions initiales.

Radiographie rétro-coronaire « Bitewing »

La radiographie rétro-coronaire est classée parmi les techniques qui peuvent apporter au praticien le maximum d’informations, en particulier pour les lésions proximales (EMC 23-144-A-10).

Les moyens modernes

Radiographie numérique

La radiographie numérique permet une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes.

Fluorescence laser

Cette méthode est basée sur la mesure de la fluorescence induite par les dents après irradiation lumineuse afin de différencier entre le tissu carié et le tissu sain.

Le système DIAGNOdent

C’est un appareil qui mesure quantitativement la perte minérale à l’aide d’une émission laser (longueur d’onde de 655 nm) qui mesure en retour la fluorescence des dérivés bactériens inclus dans la dentine infectée. Le moniteur de l’appareil affiche en valeurs numériques l’intensité de la fluorescence détectée, se situant entre 0 et 99.

• Pour des valeurs comprises entre 0 et 13, rien ne doit être entrepris cliniquement.
• Pour des valeurs entre 14 et 20, des mesures prophylactiques sont recommandées.
• Et pour des valeurs supérieures, il semble nécessaire d’intervenir.

Source : Journal de l’association dentaire canadienne

Valeurs données par DIAGNOdent	Aucun traitement	Thérapie préventive	Scellement de puits et fissures	Préparation de cavités
0-5	X
5-10	X
10-15		X
15-20		X	X
20-25			X
25-30				X
+30				X

Transillumination

Transillumination par fibre optique simple ou FOTI

L’illumination est délivrée par les fibres d’une source lumineuse halogène placées au niveau de la surface dentaire. Grâce à la transillumination (FOTI), la carie proximale distale de la dent (23) est bien visible (Source : A. Lussi, M. Schaffner, Forum med suisse N°8, 20/02/2002).

Transillumination par fibre optique avec imagerie numérique ou DIFOTI (Digital Imaging Fiber Optic Transillumination)

Ce système est basé sur l’utilisation d’une lumière de radiations visibles et non ionisantes. Une image de carie occlusale d’une molaire inférieure décelée par la DIFOTI (Source : www.difoti.com).

Préparation des cavités à minima

Les traitements d’intervention restauratrice minimale sont des actes chirurgicaux ciblés, impliquant un accès réduit et un curetage limité aux seuls tissus pathologiques, de façon à préserver au maximum les structures saines.

Les mini-préparations

Définition : Les minicavités sont définies comme des techniques chirurgicales centrées sur la lésion elle-même, nécessitant une préparation d’accès amélaire réduite, afin de réaliser l’exérèse des seuls tissus pathologiques irréversiblement atteints.

Selon la voie de la lésion carieuse, son site et son stade d’évolution, on distingue :

• Des minicavités directes
• Des minicavités horizontales
• Des minicavités verticales
• Des minicavités tunnels

Les minicavités directes

Sont réalisées dans le cas où la lésion carieuse est directement accessible.

Exemple : Site 1/Stade 1
Carie (SI/STA 1/1) au niveau de la fosse centrale de la dent 16, avec un sillon douteux en distal (EMC 23-144-A-10).
Préparation minicavité arrondie au niveau de la fosse centrale et ouverture à minima du sillon distal.

Les minicavités horizontales

Elles sont décrites sous différentes appellations : gouttière ou cannelure horizontale, minicavités en entonnoir ou minicavités slots. Ces minipréparations intéressent les lésions de site 2 si la lésion n’est pas accessible et pour conserver la crête marginale. L’accès se fait par l’angle vestibulo-proximal ou linguo-proximal si la situation de la lésion et l’anatomie de l’embrasure sont favorables à cet accès.

Exemple : Lésions site 2/stade 1
Lésion carieuse (SI/STA 2/1) au niveau de la face mésiale de la dent 25 et distale de la dent 24 (EMC 23-144-A-10).
Préparation des minicavités en mésial de 25 et en distal de 24.

Les minicavités tunnel

Sont réalisées aussi pour les lésions de site 2 (proximales) non accessibles et pour conserver la crête marginale.
Principe : L’accès à la lésion carieuse se fait par la face occlusale au niveau de la fossette marginale, plus un tunnel est créé en progressant de manière oblique vers le centre de la carie tout en conservant la crête marginale. Ces minipréparations tunnelisées sont dites ouvertes ou fermées en fonction de l’ouverture ou non de la face proximale lors de la préparation.

Exemple : Site 2/Stade 1

Situation initiale d’une lésion carieuse (SI/STA 2/1), cavitation mésiale (EMC 23-069-A-10).

Mise en place d’une matrice métallique interdentaire, préparation d’une cavité tunnel.

Minicavités verticales (adhésives)

Sont réalisées pour les lésions de site 2 (proximales) lorsque la crête marginale est détruite par la carie. Une cavité proximo-triturante de forme d’une goutte est préparée.

Exemple : Lésion Site 2 / Stade 2

Préparation minicavité verticale d’une lésion carieuse (SI/STA 2/2) (EMC 23-069-A-10).

La prévention de la carie

Fluoro-Prévention

Utilisation systémique du fluor

Comparaison entre le modèle chirurgical et le modèle médical

Modèle chirurgical invasif	Modèle médical préventif
Le traitement débute dès la première visite.	Un diagnostic provisoire est établi et le risque carieux est évalué.
Toutes les lésions sont présumées actives.	L’activité carieuse est évaluée en fonction du temps : les lésions sont actives ou inactives.
Toutes les lésions de l’émail atteignant la jonction amélo-dentinaire sont restaurées.	Toutes les lésions de l’émail non cavitaires sont reminéralisées.
Dans le doute, on intervient chirurgicalement et on restaure.	Dans le doute, on reminéralise et on intervient uniquement en cas d’échec de la prévention.
Les restaurations sont invasives. Les tissus déminéralisés sont présumés infectés et éliminés.	Les restaurations sont les moins invasives possibles. Les tissus déminéralisés sont présumés non infectés et reminéralisés.
Le matériau de restauration standard est : non adhésif, inerte et inesthétique.	Le matériau de restauration standard est : adhésif, bioactif et esthétique.

Source : d’après Anusavice

Conclusion

La dentisterie restauratrice doit évoluer vers la dentisterie à minima qui n’est pas un effet de mode mais qui doit être une pratique clinique quotidienne, dans laquelle la préparation cavitaire doit s’inscrire dans un concept médical préventif qui consiste à prévenir et surveiller avant de traiter et obturer. Lorsque la préparation cavitaire s’impose, elle se fera en respectant le principe d’économie tissulaire qui doit guider nos stratégies thérapeutiques.

Les concepts actuels de préparations cavitaires

  La prévention des caries repose sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et des visites régulières chez le dentiste. La maîtrise des techniques d’anesthésie locale est essentielle pour assurer le confort du patient lors des soins. L’imagerie dentaire, comme la radiographie panoramique, permet un diagnostic précis des pathologies buccales. Les étudiants doivent comprendre l’importance de la stérilisation pour prévenir les infections croisées en cabinet. La restauration dentaire, comme les composites ou les couronnes, exige une précision technique et un sens esthétique. Les praticiens doivent rester informés des avancées en implantologie pour proposer des solutions modernes aux patients. Une communication claire avec le patient renforce sa confiance et favorise l’adhésion au plan de traitement.  

Les concepts actuels de préparations cavitaires